第三节　国内临床研究发展与管理模式

我国作为最大的发展中国家，具有病种多样、受试者群体庞大、临床资源丰富的特点，也为临床研究的开展创造了良好的资源优势。但和国外相比，我国临床研究总量和需求虽然增长迅速，但多数质量不高，整体影响力与临床研究体系成熟的国家相比仍旧有一定的差距。近年来，IIT已经开始占有越来越重要的地位，通过发起、实施临床研究能够使研究者（临床医师）更好地探寻更多更好的诊疗方法及诊疗手段，通过循证医学方法提升临床诊疗水平。但是国内大多数研究者存在临床研究方法学知识缺乏、实施过程不规范、质量评价指标缺失等问题。所以亟待建设高水平规范化的IIT支撑体系、全流程标准化管理及监管质控体系以促进高水平临床研究成果的产出。当前大力加强临床研究体系的建设已成为世界各国推进医学科技发展的重要战略方案，我国在国家层面对于临床研究项目的发展予以高度重视，以支持临床研究开展进行。

一、我国临床研究的开展现状

当前我国临床研究开展环境正在不断改善，研究者发起临床研究的积极性也在不断提高，但我国临床研究总量和研究质量均有待进一步提升。国内外两大临床研究注册网站（www.clinicaltrial.gov和www.chictr.org.cn）数据显示，近几年我国IST，尤其是IIT项目数均显著增加，且国际临床试验平台上我国年注册项目数和增长趋势已逐渐超过了英国、日本等国家，但我国在高水平期刊上发表的临床研究文章和部分国家相比仍存在差距（图1-11），与我国丰富的临床资源和基础研究成果相比，我国临床研究总量和成果有待进一步提高，尤其是Ⅰ期临床试验及国际多中心临床试验数量。

自2012年起，我国开始谋划布局建设研究型医院牵头的国家级临床研究网络体系，国家临床医学研究中心是根据临床需求按疾病领域建立的由多层级医疗机构组成的开展临床研究的国家科技创新基地。截至2019年，科技部已公布了四批共50家国家临床医学研究中心名单，覆盖心血管疾病、神经系统疾病等28个疾病领域。其网络组织形式采用“中心—核心单位—网络单位”的协作形式，即国家中心负责总体规划、核心单位和网络单位负责打造平台和参与研究；也有部分中心以疾病专科的形式组建联盟，建立疾病队列和生物样本库。据《2018国家临床医学研究中心年度报告》（图1-12）显示，2018年为止已成立的32家国家临床医学研究中心承担的临床项目达922项，并取得了一定成绩，其中17个项目的研究结果被国内外疾病防治指南引用，申请发明专利135项，发表论文专著6 700余篇。

二、我国临床研究管理概述

临床研究尤其IIT的开展既取决于研究团队，同时也依赖于政府、医疗卫生机构、高校等管理机构的支持。接下来将从我国政策支持、法律法规完善、支撑体系建设、项目管理、教育培训五个层面概述我国临床研究的管理情况。

（一）政策支持

表1-1列出了2016—2020年我国各级政府发布的临床研究相关政策。国家层面已将临床研究的发展提上国家卫生与健康发展的重要地位，提出“加强临床医学研究体系与能力建设”“改革临床试验管理，鼓励医疗机构设立专职临床试验部门”等政策。2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，同年国家五部委联合出台《关于全面推进卫生与健康科技创新的指导意见》，提出“全面加强临床医学研究”；2020年国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制科研攻关组发布的《关于规范医疗机构开展新型冠状病毒肺炎药物治疗临床研究的通知》指明，既要支持符合条件的医院开展相关药品临床研究，也要提高药品临床研究的整体效率。2017年7月，科技部、国家卫生和计划生育委员会、军委后勤保障部和国家食品药品监督管理总局制定并印发了《国家临床医学研究中心五年（2017—2021年）发展规划》《国家临床医学研究中心管理办法（2017年修订）》和《国家临床医学研究中心运行绩效评估方案（试行）》三份文件，提出未来五年建设发展的短期目标和实施路径。地方层面也加大对临床研究的支持力度，以上海市为例，2016年上海申康医院发展中心启动了“促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划（2016—2018年）”资助医务人员开展临床研究；2019年上海市9部委联合制定发布了《关于加强本市医疗卫生机构临床研究支持生物医药产业发展的实施方案》以完善上海市临床研究体系建设。

（二）法律法规完善

我国对临床研究采取了不同的管理模式。以注册为目的开展的临床研究均应向NMPA递交新药试验申请，批准后在NMPA的监督下实施并定期提交相关资料。其他不增加受试者用药风险及用药风险已有文献或临床实践支持的IIT，可以通过研究者所在机构学术专业委员会和伦理委员会审评批准后，并在上述机构的监管下进行。

IST管理较IIT开展早，相关法律法规健全，2019年我国新修订了药品管理法，并于2020年修订了药品注册管理办法，但至2019年末仍无明确针对IIT的相关法规。但是我国各政府部门逐渐加强了IIT的管控，例如在干细胞研究机构备案研究管理方面逐渐建立了相应的制度（表1-2），2015年国家卫生和计划生育委员会与国家食品药品监督管理总局共同组织制定了《干细胞临床研究管理办法（试行）》；2014年10月，国家卫生和计划生育委员会联合食品药品监督管理总局和国家中医药管理局发布了《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》，2021年进行了更新，新的管理办法在北京市、上海市、广东省和海南省先行试点实施；2012年NMPA颁布《已上市抗肿瘤药物增加新适应证技术指导原则》，明确表明“高质量的IIT结果也可以作为支持批准增加新适应症的重要参考”；伦理审查方面，NMPA发布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，允许多中心临床试验中的伦理委员会协作审查，但实际采用协作审查的案例仍较少；机构备案方面，2018年开始实施医疗器械机构临床研究备案管理，2019年《药物临床试验机构管理规定》明确了药物临床试验机构应具备的具体条件和备案平台。

（三）支撑体系建设

我国支撑体系建设起步较晚，亟待建设国家或区域级的完整、成熟、高效的支撑体系示范。目前医院对于临床研究的管理，大多数以药物临床试验机构为行政管理部门，项目主要来源于申办方（企业）发起的创新药物/器械临床试验。医院学术专业委员会和伦理委员会执行审批管理和部分监管的行政职能，但对于IIT项目方法学专业技术支撑较为薄弱。而且IIT项目设计出现以多中心、多学科、大规模、长期随访队列或真实世界为特征的趋势，越来越需要专业临床研究平台的技术支撑和专业管理。临床研究中心的建设已经进入了前所未有的快速发展阶段，国内部分医院已建立临床研究管理部门，但大部分尚不具备专业的临床研究人员和基础设施，需要一个专业、全面、科学的体系建设指导。在临床研究网络体系建设方面，我国医疗集团大多以区域联合患者诊疗为主推合作内容，临床科研合作已起步，但尚缺乏方法学的指导和专业前沿知识。

（四）项目管理

药物临床试验机构是医院内承担接洽和监管IST项目的主要职能部门，并负责医院临床试验的实施监管和质量控制，管理办法主要参照《药品注册管理办法》和GCP。而IIT项目的归口管理部门多数为科研管理部门，主要参考药物临床试验或基础研究科研项目管理流程进行。但是若对IIT项目完全按照基础研究进行管理，有时会使IIT陷入瓶颈。以经费管理为例，目前我国医学院校或其附属医院的临床研究科研项目预算科目仍按照基础研究项目进行，导致项目经费的使用与管理不能贴合临床研究以人为对象的需求。由于主管部门对临床试验经费没有明确定性，多数医疗机构将药物临床试验的收入纳入科研经费收入或医疗业务收入，在管理和使用上并没有统一标准。伦理审查方面，我国伦理委员会主要由医疗机构自行设立，审查能力和标准参差不齐，且主要针对药物临床试验伦理审查，不能满足日趋复杂且多样化的临床研究项目需求。由于大多伦理委员会为医院或者临床试验组织自设，其独立性不可避免会受到影响。此外，在临床科研项目的伦理审查标准和规范方面我国仍处在探索阶段，基本照搬药物与医疗器械临床试验项目的伦理审查标准，伦理委员会开展IIT项目伦理审查时，可能会因为伦理意识不足、对审查效用认识局限、审查机制和监管滞后的因素，不能充分发挥职能，区域内伦理互认也有待进一步推动。

（五）教育培训

临床研究开展需建立跨科室、跨学科、跨地域的专业研究团队。近年来随着临床科研开展的增多，国内对于团队培养也积累了一些经验。为了更好地配合临床医师开展临床转化研究，团队中需要培养和引进专门的方法学人才和专业技术人员。从学历教育方面，除引进高端人才外，国内已经出现了临床研究方法学相关专业研究生培育点，并开始招生。从学历后教育、技能培训方面，高校、医院已逐步举办相关内容的讲座，或者与知名高校、学术机构及企业合作，形式多样。对于临床研究专职辅助人员，如临床研究护士，由民间主导已经出台了执业规范，指导从业人员的资质和要求。但和部分国家成熟的教育培训体系相比，我国IIT从学位教育到人员培训，仅限于小范围实践探索，或与国外合作开办培训班，尚未形成成熟的体系。

三、关键问题分析与策略

和领先的国家相比，我国临床研究整体水平仍然存在一定的差距，具体表现如下：第一，在顶层设计上，政策法规仍需要完善制定，无论是从立项、执行、监管、数据共享上，都缺乏明确的指导细则；第二，在临床研究过程中缺少方法学的系统支撑；第三，在临床试验的设计和实施过程中未建立能充分发挥高校/医疗卫生机构/医疗集团区域医疗整合优势的平台；第四，缺乏专业系统的临床研究教育培训体系与临床研究专业人才，聘用与管理机制缺失。

我国国家和各地区政府部门出台了一系列政策法规以促进临床研究开展，国家临床医学研究中心布局日趋完善，并已取得一定的成果。在这样的大背景下，可以预见我国开展的临床研究数量和规模均会增多。如图1-13所示，IIT项目有其特点，在研究目标、研究选题、研究设计等方面与IST均存在一定的差异，且由于实施模式、管理模式等方面的不同，IIT项目存在各种各样的问题，如课题想回答多个问题；方案设计与研究目标不符；研究方案的可行性不足；受试者招募困难，分中心入组进度滞后；数据库设计考虑欠全面，变量定义标准模糊；实施缺乏质量保障指标，操作随意性大；数据缺失与质量问题仍较大；缺乏整体数据分析计划，甚至研究计划和方案。此外，临床医师因为工作繁忙、学科背景单一、接受方法学培训较少等原因，难以单独开展高水平临床研究。为了突破这些瓶颈，有必要加快规范的临床研究管理支撑平台建设。对于目前资源高度分散、各个中心之间协作不畅，以致未能发挥区域医疗整合优势的问题，有影响力的政府机构、医疗集团和高校等可积极探索临床研究网络平台，以统一的规范和标准来管理临床研究项目，从而推进临床研究的高效有序实施。

（一）管理平台建设

医院是IIT开展的主要机构，各医院针对IIT与IST设置的管理机构不同。IST主要由医院药物临床试验机构管理，而IIT主要由医院科研处或者医务处等部门管理。由于IIT与基础研究在执行模式、风险等方面存在较大差异，按照基础研究、IST等模式管理IIT项目不利于其实施和发展，需成立相对独立的临床研究中心来专职管理临床研究项目，制定IIT发展的项目管理模式以实现项目的顺利实施。

（二）临床研究方法学支撑平台建设

与IST项目相比，IIT项目目前在执行过程中常常缺乏项目管理员、统计师和临床研究协调员的强力支撑，以致开展规范的研究时经常遇到困难，所以需要搭建临床研究方法学全流程支撑平台和体系，从项目管理、项目方案设计、样本量计算、数据库构建、随机化管理、项目质控和统计分析等方面为临床研究的开展提供全方面坚实的保障。

（三）临床研究协同网络建设

建立临床研究协同网络能有效提高临床研究开展质量和组织效率。为加强IIT质量和提升临床研究能力建立区域化、中心化管理，十分必要建立临床研究管理机构。临床研究中心可以设置在高校、医联体、医疗卫生机构的管理部门及牵头医院，根据牵头单位的自身优势，在管理流程、方法学支撑、质量安全监管和培训等方面实现中心化高效运行，可逐步纳入医院的临床研究方法学支撑平台共建“临床研究分中心”，形成以学术临床科研为核心、多中心功能互补的临床研究协同网络。临床研究协同网络一方面有利于引导区域内临床研究中心对标国际，以统一规范和标准推动各医院健全完善内部临床研究管理体系，推进临床技术创新与研究创新使临床研究得以高效有序实施；另一方面能够让区域内医疗单位优势互补、协同发展。

（四）教育培训和人才梯队建设

临床研究方向的科研人才及技术人才教育和专业化培训对我国临床研究体系的长期发展和临床研究的质量保障起着重要作用。医院层面，对在职医护人员和临床研究从业人员开展关于临床研究伦理、临床研究方法学等方面的继续教育十分必要；高校层面或者是医疗集团层面，可以根据资源优势和战略定位的不同，开展有针对性的人才培养工作。高校层面注重临床医学生、临床研究方法学人才培养，可将临床研究方法学纳入医学生常规培养计划中；医疗集团汇集多家医院资源，可联合知名机构和企业进行专题培训，能够更有针对性地指导临床研究体系建设工作，吸收国外项目管理与平台建设的经验和先进技术。

（五）信息系统支撑

临床研究中心作为临床研究过程管理、技术支持和质量控制的核心部门，除配备专业技术人员以外，建立一站式或集成式的临床研究信息系统，对于提高项目管理效率与实施质量、促进临床研究的高质量开展具有重要意义。