第二章　烧伤诊断与严重程度评估新标准

第一节　烧伤面积和深度的估计

一、烧伤面积的“相对值”与“绝对值”

烧伤面积一般是指皮肤烧伤区域占总体表面积的百分数，估计方法多用九分法和手掌法。九分法是按照身体不同部位占总体表面积的比例来计算，比如头部、面部和颈部占比为9%。手掌法是指一个手掌侧的面积大概相当于总体表面积的1%。这种烧伤相对面积被用于临床诊断和严重程度的估计，指导救治措施的制订。

笔者在长期的临床工作中发现，绝对烧伤面积的计算对烧伤救治有着重要的意义，因为年龄、胖瘦对体表面积的影响非常大。比如，同样是烧伤总面积为30%总体表面积（total body surface area，TBSA），对体重15kg的3岁患儿来讲，皮肤烧伤绝对面积约为0.19m2，而对于体重50kg、身高160cm的成人和体重100kg、身高180cm的成人来讲，皮肤烧伤绝对面积分别约为0.45m2和0.67m2，差别很大。皮肤烧伤绝对面积对于估算创面液体丢失、能量消耗、自体皮肤移植和生物敷料的使用量等有很重要的指导意义。鉴于此，笔者设计了新的烧伤面积及深度诊断图（图2-1）。

二、烧伤面积的“初始值”与“阶段值”

烧伤诊断提及的烧伤面积一般是指皮肤烧伤区域的总和占总体表面积的百分数，用于评估烧伤严重程度、休克期补液量、液体消耗量、热量消耗数和营养补充量的估算等，对烧伤救治非常重要。但在临床工作中，随着救治的进展，浅度创面逐渐愈合，深度创面也经植皮逐步修复，患者创面的实际总面积在不断变化，与此对应，患者的液体消耗量、热量消耗数和营养补充量也发生变化，初始诊断烧伤面积值已经不再符合实际需要。据此，笔者提出了“烧伤面积初始值”和“烧伤面积阶段值”的概念，将烧伤后2周、3周、4周、5周创面实际面积列为烧伤面积阶段值，用于指导不同阶段精准治疗措施的制订。

三、烧伤面积的“个体化”估计

烧伤面积的估算，无论是九分法还是手掌法都源于对中青年普通人群的体表面积分析，对一般患者具有很好的临床指导意义，但对于一些特殊患者，如特别肥胖、伤前截肢等，九分法和手掌法就需要调整，以矫正局部皮肤面积比例的变化，更加精准地指导临床估算。大面积烧伤患者，切痂前和切痂后体表面积也会发生很大变化，注意区别计算，有利于指导生物敷料用量的准确估算。

四、烧伤深度的动态评估

烧伤深度的准确估计是指导烧伤后续救治和评判预后的根本。但在实际工作中，烧伤后早期，浅Ⅱ度和深Ⅱ度创面、偏深的深Ⅱ度和Ⅲ度创面都非常难鉴别，有学者以抛硬币来比喻判断上述创面深度的准确概率。笔者以为，在临床工作中，随着救治进程，创面的特征展现得更充分，应予进一步鉴别调整诊断。此外，烧伤创面深度也不是一成不变的，实际救治过程中，创面加深现象非常普遍，需及时根据情况调整。