第四节　男科疾病的治疗理念

男科学是一门探索男性的性器官发育、功能及功能障碍（男科疾病）的医学专业，是以男性生殖健康为基础的一门新兴学科，近年来发展迅猛，究其原因主要取决于两个需求，即医学快速发展的学术追求以及公众对美好健康生活的实际需求。但是，由于男科疾病发病率高、对健康生活危害大、精神心理因素复杂多样、与日常生活密切相关等，明显不同于其他专业疾病的特点，其诊疗理念与其他专业疾病存在显著差异，需要男科从业人员加强认识，以便更好地做好医疗服务工作。

一、男科疾病的诊治应该主要以症状为导向

（一）许多疾病的常见表现是症状

男科疾病的表现可以看作是一个（或一组）症状。从疾病种类上看，男性不育（没有孩子）、勃起功能障碍（性交插入困难）、早泄（阴道内射精潜伏期短且射精控制力差）、男性更年期综合征（全身都不舒服）、慢性前列腺炎（小腹部疼痛不适与排尿异常）等男科主体疾病，描述的都是一种现象，医学上称之为“症状”。然而，引起这些现象或“症状”的因素千差万别，可以合并存在，且往往缺乏一一对应的直接因果关系。

疾病诊断命名无非是对这种现象的一个笼统描述。尽管这样做便于医生对疾病的分类和管理，患者也逐渐（不得不）接受了这个描述性的疾病名称，但是疾病本身给患者带来的困扰及痛苦与病名之间又常常不对等，即在许多情况下，疾病的诊断病名并不能完整地体现患者的实际情况或真实感受，更加难以满足患者的诊治需求。例如对于那些不拟生育后代的人们来说，就没有“不育症”这个疾病；慢性前列腺炎的症状完全可以由于酗酒、辛辣饮食、久坐、寒冷、情绪不佳等非疾病因素所诱发，慢性前列腺炎完全可以看成为一组外部因素引发的主客观症状，而非疾病状态。

（二）某些情况下的客观证据不能单独成为诊断和判断疗效标准

许多疾病多是通过多种检查，包括查体、医学检验、医学影像等诊断来确定，例如高血压、糖尿病、肿瘤等。但是，在男科疾病的诊治中，实验诊断等辅助诊断方法往往难以独立应用于疾病的诊断，甚至完全不能诊断疾病，而更加倾向用于鉴别诊断，并且可能在判断疾病的严重程度与治疗效果中有重要价值。这些客观检查发现的“证据”往往与男科疾病的临床表现并不平行，而仅作为疾病严重程度和疗效的判定手段。所以说，客观发现的各种疾病相关的证据存在，而疾病本身是否存在，还是一个很不确定的事情。

例如，由于不精确的诊断方法增加了诊疗不育症的困惑，我们不能单纯依靠精液分析结果来判定患者是否能够生育；前列腺按摩液（EPS）内的白细胞数量也不能作为慢性前列腺炎的确诊标准；许多患者的各种生殖器官不适症状，往往难以有客观检查的异常证据。此外，治疗效果和预后也不能完全依赖这些“客观证据”，却更加重视患者的主观感受，这才使得各种反映患者主观感受的“量化”问卷大行其道，例如广泛使用的判断勃起功能的国际勃起功能指数（international index of erectile function，IIEF）、判断慢性前列腺炎症状严重程度的慢性前列腺炎症状指数（chronic prostatitis symptoms index，CPSI）、抑郁症筛查量表的患者健康问卷（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）等，成为男科疾病诊治的一大特点。

（三）绝大多数男科疾病的治疗也是为了解决症状问题

对于任何疾病的治疗，疗效都是硬道理，男科疾病更加不例外。现行的许多行之有效的技术方法，帮助男科患者摆脱了疾病的困扰，但是许多实实在在的病理生理基础及病因并没有获得根除，甚至是完全没有改变。类似的例证不胜枚举，例如单精子卵泡浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技术解决了许多严重的男性不育患者的生育问题，但是精子质量显著异常的现实可以没有任何改善，而此时的患者早已经不再关注其精子问题；慢性前列腺炎只是一组主观症状，治疗疾病的目的是控制症状、改善生活质量，量化的主观问卷，即美国国立卫生研究院建立的慢性前列腺炎症状指数（chronic prostatitis syndrome index，CPSI）成为评估疗效的主要依据；ED患者进行的阴茎可膨胀海绵体假体手术治疗，有效地改善阴茎的勃起硬度，让患者可以在任何有性需要的时候完成满意的性生活，但是导致ED的潜在病因复杂多样且难以明确，甚至经常被忽略；男性更年期综合征带给患者的一系列不适症状，经过综合调理，同样达到控制甚至消除症状，改善患者的生存质量，并逐渐适应整体健康下降的现实，也就达到了治疗的目的。

二、综合疗法成为男科疾病治疗的核心理念

（一）什么是综合治疗

综合治疗是治疗疾病的一种模式，即根据疾病发生、发展的各个可能环节，联合多种治疗方法共同施治，这是与单一治疗相对应的治疗方法。综合治疗包括狭义和广义两类，前者是指单纯以药物、手术、仪器等医学措施为干预方法，而后者还包括关注与调整患者对疾病的认知、对治疗结果的期望值、生活方式、饮食制度、精神心理状态、人际关系及夫妻感情/性生活等。

（二）为何强调综合治疗

选择综合治疗是由于男科疾病的特点所决定的。尽管每一种疾病都以“症状”表现出来，但是造成这些异常表现的潜在原因是复杂多样的，很难归结于单一因素，治疗的选择也就是针对疾病的不同环节和不同因素联合治疗。例如男性不育患者多表现为精子质量异常，但是当谈及病因时却是非常复杂的，可能是由于先天遗传和发育问题所致，也可能是后天的各种疾病、手术、药物等因素，还可能来自各种不良生活与运动方式、饮食习惯、精神状态及环境因素等，而且是所有这些因素共同作用的累积结果，治疗也是多种药物和方法的综合治疗；引发慢性前列腺炎样症状的原因就更加错综复杂。

既然每个具体患者的病因、病情轻重、精神心理因素严重程度、对治疗的反应性、对疾病康复的认识程度等都不尽相同，那么，就不会有包治男科疾病的“灵丹妙药”，综合疗法往往可以获得更好的疗效，并成为男科疾病治疗方法选择的核心理念。

（三）如何实施综合治疗

1.综合的医学干预

综合医疗措施的联合实施，可以在更大程度上获得临床症状的显著改善，还可以使得每一种治疗手段不那么过于强烈，可以减少不良反应和并发症的发生。例如联合药物治疗，可以使得每一种药物的治疗剂量减少，且可以获得疗效的叠加效应。治疗ED中的阴茎海绵体内血管活性药物注射（intracavernous injection，ICI）就经常采用罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1混合制剂作为注射用药，而单独使用罂粟碱注射容易诱发阴茎异常勃起、酚妥拉明的勃起效果不佳、前列腺素E1容易出现局部疼痛不适（而且勃起硬度不佳），此外单独使用药物需要较大的药物剂量。治疗早泄除了可以使用达泊西汀口服之外，还可以配合局部涂抹阴茎皮肤表面麻醉剂，还可以配合性交技巧指导，并因此可以减少达泊西汀的药物剂量，尤其适合于对达泊西汀不耐受或疗效不佳的患者。

此外，综合治疗还体现在对后续治疗方法的调整。随着疗效的不断显现和强化，许多治疗药物和方法变得不那么重要和必要了，可以依次/逐渐减少和停止各项治疗措施，在一段时间内维持治疗效果，并最终彻底停止医学干预，免得突然间的撤退治疗，使得症状反弹或复发。

2.非医学的综合干预

非医学方法的综合干预，也称疾病康复的家庭内健康管理，在男科疾病中广泛应用。

由于男科疾病的复杂性和多因素性，尤其是生活与运动方式、性生活的和谐程度、饮食制度、人际关系、夫妻感情、社会和自然环境等，都与疾病的发生和康复密切相关，许多男科疾病本身就是由于这些“外部”因素所直接导致的。所以，治疗这些疾病及其后续的康复过程，非医学手段的综合治疗不可或缺，而且更加关注患者教育和患者的自身努力，单一的“首选治疗方法/唯一治疗方法”是不恰当的，任何单一的治疗方法都难以获得完整的疗效，都是不科学的。

此外，生活中的干预措施可以成为医学治疗的重要辅助和补充手段，还可以在医学干预结束后的很长时间内持续维持，甚至终生关注。例如预防慢性前列腺炎复发的非医疗手段主要包括不要酗酒、不要饮食辛辣、规律性生活、适度运动、注意局部保暖和必要时的热敷等。

三、强调精神心理因素及人文关怀

鉴于男科疾病患者的精神心理因素特别明显，许多男科疾病患者具有不同程度的精神症状，焦虑和抑郁等情绪障碍的发生率明显高于一般人群，并与男科疾病互为因果，形成恶性循环，阻碍疾病的康复，应该引起男科医生的高度重视。

男科疾病患者的情绪障碍普遍存在，抗抑郁药物治疗具有一定的价值，但由于男科疾病患者往往不愿意承认自己存在情绪障碍，尤其是忌讳医生把自己看作精神有问题，更加不愿意接受抗抑郁药调治，使得患者心理调适存在一定困难。如何说服具有明显情绪障碍的患者接受精神科药物，提高患者的治疗依从性，是对男科医生的重大考验。

此外，医学干预手段不能够带给患者100%的满意疗效，尤其是在医学技术已无明显改善的情况下，给患者提供充分的人文关注，是非常重要和必要的。医学毕竟不是万能的，对于在极其艰难的条件下作痛苦选择，尤其是在不可能有任何良好结果的情况下，积极建议其摒弃不切实际的过高期望而选择放弃，并指明生活的新出路，帮助患者重新充满生活的动力，成为医生的一项重要任务，也应该看成是对患者的一种关怀，给患者展现另外一片可能的生活空间。无论患者的最终选择是什么，医生都总是会提供必要的帮助和人文关怀。

四、日常生活与男科疾病康复及预防复发密切相关

疾病的康复过程和预防复发，在男科疾病治疗中非常重要，尤其生活方式、环境因素、人际关系值得关注。对于经常处于亚健康状态下的男人，过劳状态、过度压力、过早衰老、肥胖、膳食营养不均衡等，均成为困扰其健康的主要问题。

医学往往与科学紧密联系在一起，似乎与人们的衣食住行和柴米油盐等日常生活相距甚远，因此多数人会认为生活中的琐碎事件与科学和医学都没有太大的关系，而一旦患病了，最终还是要向医院和医生求助，这刚好暴露了人们对医学和科学常识的匮乏。其实，医学和科学的含义都是多样化的，它们本身就带有强烈的人文特征，我们日常生活中随处都可以捕捉到医学和科学的影子，并与大众息息相关的疾病有关，实际上也多与人们的日常生活有关。

每个人的生活方式都不尽相同，而不同的生活方式必然要对健康状况产生不同的影响。生活方式是我们自己选择的，因此也就选择了不同的健康方式。医学发展的历史已经证明：许多疾病是由于人们的生活方式所引起；而在疾病的治疗和康复过程中，生活方式也起到重要作用，有时甚至是关键作用。因此，我们应该懂得生活方式的重要性，平时培养良好的生活方式，这对预防疾病和疾病康复都有重要意义，是现代医学和科学不可分割的部分。

总之，对于多数男科疾病的诊疗应该以症状为导向，而由于病因和发病机制的复杂性，决定了任何单一治疗都难以获得满意疗效，因此要强调综合疗法，联合使用专科治疗措施。此外，由于男科疾病多与精神心理状态及生活因素密切相关，因此强调对患者的精神心理调整以及关注生活方式，多可获得满意疗效。