第二章 血瘀证论

第一节 活血化瘀法的运用及探讨

活血化瘀法的主要作用是消散瘀滞,流通血脉,从而调畅营卫,祛除癥结。无论因瘀致病或因病致瘀者皆可应用,与攻逐驱破有所不同,妙在能去其旧而生其新,不伤正而正自复。用本法治疗了一些常见疾病以及部分疑难杂证(若干病例),取得了良好效果。现就文献复习与临床体会,加以初步探讨。

(一)活血化瘀法之沿革

活血化瘀法肇始甚早。《素问·至真要大论》:“坚者削之……结者散之,留者攻之……逸者行之。”“疏其血气,令其调达,而致和平。”殆本法之理论基础。东汉张仲景,首先确立“瘀血”之名,与惊悸、吐衄、下血、胸满并列专篇,加以论述,创活血化瘀(包括逐瘀)方剂14首,配伍确当,组织严谨,而成为后人制定此类方剂之楷模。《千金方》《本事方》所载之化瘀方剂多准此绳墨。金元时期通过各家争鸣,对本法内容有新的发展,张子和力主“贵流不贵滞”,善用下法以调畅气血,尤其又发展了源于《灵枢》之刺血疗法;朱丹溪强调因郁致病,而将“血郁”列为其中之一。逮至明清,本法更趋丰富。张景岳虽偏于温补,然对本法亦极重视。《景岳全书》载有“血有涩者宜利之”“血有蓄而结者宜破之逐之”等法。叶天士更创“治络法”而开活血化瘀之另一法门,如《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》运用此法案例达240余则。王清任更有其卓越之见,在《医林改错》中自拟的32方中,属此类化瘀方剂达19种之多,并将本法扩大应用于内、外、妇、眼等科。此后,唐容川在《血证论》中专辟一章,大加阐发,提倡依据瘀血之不同病位而分别施治。近代张锡纯认为“痨瘵多兼瘀血”,立理冲汤、理冲丸等方,发展了扶正化瘀之法。总之,前人对活血化瘀法论述颇多,当前有关本法之报道亦复不少,此间所举仅荦荦大者而已。

(二)瘀血的病因及活血化瘀法的临床运用

由于导致瘀血的病因或者兼证不同,血瘀影响机体所表现的病情亦就各异,因此活血化瘀并非一味攻逐,而必须与其他方法配伍,如补气化瘀、行气化瘀、养血化瘀、止血化瘀、散寒化瘀、清热化瘀等。所有这些均应同中求异,从而达到去其旧而生其新,不伤正而正复之目的。

1.气病所致血瘀

血为有形之体,气乃无形之用。《灵枢·营卫生会》曰:“夫血之与气,异名同类。”《难经》曰:“气主呴之,血主濡之。”以上均说明气血功能相依,来源同共,关系密切。更因“气为血帅,气行则血行”,故无论气虚无力率血,或气滞血行不畅,皆可导致血瘀而为病。

(1)气虚所致血瘀:

“血者依附气所行也。”(《医林绳墨》)若因劳倦过度,久病失养,以致气虚不能率血,血行不畅,流速减慢,涩滞而瘀。临证见形瘦色苍,虚寒怯冷,少气懒言,或久病经年乃至半身不遂,舌多淡白,脉细涩。本《黄帝内经》“血实宜决之,气虚宜引之”,治宜补气化瘀法,取补阳还五汤或黄芪建中汤合桃仁、红花、失笑散之类以治。

例1:

陈某,男31岁。左侧偏瘫3个月余。初曾语言謇涩,神志模糊。经某医院脑血管造影确诊为脑血栓形成。使用血管扩张剂后,病情稍有好转,但左侧肢体仍然不遂,肌肉萎缩,心悸气短,手足欠温。血压146/100mmHg。脉细弦,苔薄质淡,舌下青筋隐现,少腹拒按,左眼白睛内上方可见1条血络紫红凸起,末端椭圆形黑点(笔者拟称“疑瘀线”,下同)。证属气虚血瘀,络脉痹阻,拟补气化瘀,流通血脉法。予补阳还五汤(黄芪用四两)。服10剂明显好转,30剂后活动自好,步行500m,尚有余力。血压减为120/90mmHg。

例2:

宋某,女,30岁。胃脘痛已历3年。初不介意,日益增剧,久治无效。去年摄片检查确诊为十二指肠球部溃疡,今年5月19日再次摄片证实病灶发展。刻诊:疼痛以夜间为甚,时或吞酸,倦怠怯冷,脉短涩,苔薄衬紫,舌下青筋隐现,左眼角上有“疑瘀线”1条。证属久痛中虚,瘀凝胃络。当益气化瘀,予黄芪建中汤去姜合桃仁、红花、失笑散加乌贼骨、茜草炭,连服8剂,疼痛消失,精神亦振,再以前方去桃仁、红花、失笑散,建中培土,巩固疗效。

(2)气滞所致血瘀:

“气滞则血滞”,《血证论》载“气结则血凝”。情志郁结,湿痰阻遏,跌仆损伤,均可导致气滞而血瘀。临证见胸胁脘腹疼痛,乃至癥瘕癖积,痞闷噎膈,脉多弦或涩,苔多薄或腻。本气行则血行之旨,宜用行气化瘀法,取血府逐瘀汤,或复元活血汤。

例3:

沈某,男,44岁。胸痛8年。近来转剧烈,自觉胸中有核桃大硬块1枚,阻塞痞痛,大便色黑,小便自利。脉弦,苔白腻衬紫,舌下青筋显露,右眼有“疑瘀线”,少腹压痛明显。血瘀气滞,胸阳失旷。拟行气化瘀,佐化浊通阳法。用血府逐瘀汤去生地黄,加陈皮、桂枝、瓜蒌、薤白、半夏。服2剂,疼痛显著减轻,胸中硬块消失。续予原方4剂,即告根治,未再复发。

例4:

季某,男,19岁。昨曾参与摔跤比赛,皆告败北,数回跌仆,以致周身疼痛,两胁肩背少腹为甚。脉细弦而数,苔薄尖红,发热(37.6℃),溲黄便约。《黄帝内经》云:“有所堕坠,恶血留内。”气滞络伤瘀阻,不通则痛。拟行气化瘀通络,以冀痛随利减,予复元活血汤加枳壳、赤芍,一剂霍然。

2.血病所致血瘀

(1)血虚所致血瘀:

病中失血或久病耗血以致经络失其濡养,脉道干涩,血流不畅,久而为瘀。血乃气之母,血弱则气虚,气虚无力率血,更促使瘀血的形成,与《金匮要略》所云“经络营卫气伤,内有干血”相近。如痨瘵、干血痨之疾,临证见消瘦,经绝,自觉发热,肌肤甲错,脉多细或涩,舌衬紫而尖红。法当养血化瘀,去旧生新。方用桃红四物汤加丹参、鸡血藤或大黄虫丸,缓中补虚,活血化瘀。

例5:

黄某,男,26岁。夙罹肺痨之症,头痛已经年余,痛如针刺,夜间为甚,欠寐健忘,脉细弦,苔薄,舌下青筋隐现,少腹压痛,左眼白睛有“疑瘀线”。阴血虚弱,兼有瘀滞所致,拟养血益阴、化瘀通络法。用桃红四物汤加紫丹参、白蒺藜、熟女贞子,2剂疼痛显著减轻,6剂头痛全止,余证即除。唯不耐劳烦,前法加枸杞子、全蝎。

例6:

李某,女,54岁。恙起十余载,两目干涩,懒于开启(为时短暂,颇感吃力),看书工作均受影响,面部肌肉跳动,前投滋阴息风剂鲜效。目眶暗滞,脉细弦涩,苔薄衬紫,两目各有“疑瘀线”1条,舌下青筋明显,少腹微有压痛,指甲内映紫色。“五脏六腑之精气,皆上注于目。”病经数年,阴血已虚,血络失养,干涩瘀阻。上充之源先虚,上充之道亦瘀,故一味徒补无益。拟养血益阴,化瘀通络。予桃红四物汤加丹参、夜明砂、黄芪、柴胡等。服药4剂,自觉明显好转,继进6剂,面部跳动渐止。右眼基本恢复正常,工作甚感方便;左眼仍感开启不便。仍依原意出入,以竟全功。

(2)出血而致血瘀(包括瘀积而致出血):

离经之血,未能排出体外,又不能复还故道,可停而为瘀。多见于出血之时,过早凉遏兜涩,或血止之后未能及时化瘀生新,或产后恶露,妄行止塞,亦有痞积伤络,血不归经,而致出血。当予止血化瘀法,取葛可久花蕊石散或《医学衷中参西录》化血丹加味。

例7:

赵某,女,67岁。去年在某医院确诊为“子宫癌”。近月来不时阴道出血,量多色紫夹瘀块,行后痛胀减轻。但随又作痛,周身疼痛,少腹动悸,时而上移,心悸胆怯,脉细弦右涩,苔薄衬紫,舌下青筋显露,右眼白睛可见“疑瘀线”。瘀血阻滞,血不归经,宜止血化瘀,予花蕊石散合桂枝龙牡汤加参三七、血竭、红花、桃红、丹参。服药4剂,血行渐止,少腹动悸、上移之象亦平,步履较前便捷。续以扶正宁血之剂,善后观察。

3.寒凝所致血瘀

《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”《诸病源候论》亦曰:“血得冷则结成瘀也。”可见寒邪侵入血脉,血凝成瘀。临证见脘腹疼痛,四肢青紫,畏寒怯冷,脉沉涩,苔白滑质紫。治宜散寒温经,活血化瘀。方选当归四逆汤、失笑散等。

例8:

顾某,女,43岁。右手五指从第1指青紫已匝月。脉细涩,苔白衬紫,舌下青筋隐现。由寒凝血瘀,营卫失和所致。姑拟散寒化瘀,和营通络。用当归四逆汤为主,配红花、川芎、牛膝、鸡血藤、片姜黄、独活、桑枝等出入为方,服药10剂,青紫尽退,冷痛渐止。

例9:

黄某,男,26岁。脘痛6年余。经治无效,近来转剧,痛则彻背引胁,四末逆冷,平素畏寒,脉沉细涩,苔白衬紫,舌下青筋隐现,两眼白睛均有“疑瘀线”,少腹拒按。是中焦寒滞,瘀凝络阻所致,用失笑散合良附丸加陈皮、郁金、附片。服2剂痛止,畏寒肢冷亦趋好转,唯右腋窝下不时刺痛,是瘀渐化,寒渐散,而络未谐和,原方加降香、川芎,调治而愈。

4.热结所致血瘀(包括血瘀化热)

伤寒邪热不解,随经入腑,热与血结,可成蓄血。推而衍之,或虚热,或实热入于血脉使其流动性质改变,易滞为瘀。王清任指出“血受热则煎熬成块”,可见热与血结,也可致瘀。致于瘀血内阻,郁而化热者也不少见。临证见少腹满痛,如狂或发狂,烦热口渴,大便色黑,小便自利或黄赤,目赤脉数,苔黄舌红、有紫斑。当予清热化瘀。方选桃仁承气汤,或曹仁伯瘀热汤等。

例10:

徐某,女,36岁。病延3载,身外凉,心里热,王清任所谓“灯笼病”也。左胁刺痛,口渴欲饮,溲黄便约,经行超前、夹有瘀块。虽按阴虚肝旺施治,未见效果。面色暗滞,肌肤干涩,苔薄质有紫斑,脉细数,少腹拒按,两手拇指、食指指甲弧形明显。此乃瘀血内阻,日久化热所致。拟化瘀清热,用血府逐瘀汤合栀子豉汤加牡丹皮、瓜蒌,连进8剂。寒热罢,胁痛止。相隔4个月后,因劳累过度,诸症复发,但较以往为轻,原方小其制,去牡丹皮,加旋覆花、郁金,8剂愈。

(三)讨论及体会

1.对“瘀血”含义的商榷

张仲景始立“瘀血”之名,历代医家注释不一,朱丹溪理解为“死血”,尤在泾释为“血积”,具体含义终欠明朗。清代唐容川认为凡系离经之血,未能排出体外,日久即成血瘀,近人多引用之,个人对此提出几点不成熟的见解。

(1)瘀血并非皆离经:

常人之血,“循经而行”,既不会越轨离经而出,亦不致停滞瘀阻为瘀。一旦因病影响血行,则无论离经与否,皆可成瘀,而不离经致瘀的可能性更大。从以上经化瘀治愈之病例所见,并非皆有出血史,也未尽见癥瘕、血肿等明显血行离经的体征。《灵枢·痈疽》载:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。”以寒邪入经,血凝成瘀为例,足证血不离经,亦能成瘀。有明确出血病史者,若正气健旺,瘀阻吸除,也不一定成瘀血证。“瘀”字原意是淤积。唐代颜师古《急就章注》:“瘀,积血之病也。”段玉裁《说文解字注》云:“血积于中之病也。”为此不难理解,“瘀血并非皆离经”。

(2)瘀血的形成过程可长可短:

“气留而不行者,为气先病也;血壅而不濡者,为血后病也。”(《难经·二十二难》)叶天士宗此而论“初为气结在经,久则血伤入络”,后人对此多不加考虑,且逐步酿成“瘀血形成,病经必久”的概念。实践证明,瘀血之形成过程,可长亦可短。使用活血化瘀法的主要依据是症状和体征,病程的长短仅供参考,有病程短而成瘀者,更有病程长而不成瘀者,全在临证详审细辨。伤寒蓄血及外科痈疽初期之热壅血瘀,可在数日内形成。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝,而血菀于上。”菀既指郁结,亦指茂盛,即因暴怒,血随气上而偏盛郁结的病理状态,其为时就更短了。

(3)血行迟缓、涩滞不畅亦属瘀血范畴:

对瘀血之形成,应以运动的、发展的眼光来看。血行迟缓,涩滞不畅也应属瘀血范畴。因迟为停之渐,涩为留之初,迟涩不前,诸恙渐起,单求行气自难胜任。若能掌握瘀血之诊断规律,提早使用活血化瘀法,或可未病先防、已病防变。

2.瘀血的诊断要点

(1)瘀血舌征:

张仲景认为瘀血患者具有“舌青”之特征。临床体会所谓“舌青”,除意味舌质衬紫或有瘀斑外,还包括舌底(反面)青筋显露,瘀络四散,或成结节、串珠状,对瘀血有无之辨识颇有意义。考舌下经脉与心肝两经关系密切,而心肝与血之关系又最为直接,所谓肝藏血,心主血。所以不论体内何处有瘀积停留,脉道不利时,皆可现之于舌下静脉怒张、扭曲及周围放射状小络之改变。

(2)瘀血脉征:

因瘀血阻滞,脉道不利,易见脉沉细、涩,或微大来迟。

(3)瘀血腹征:

腹诊对瘀血的诊断有较重要的意义,除有明显瘀积、癥块等直接征象外,还包括《金匮要略》所云“腹不满,其人言我满”,即患者自觉腹胀,按之不满。而近现代日本大冢敬节发现下腹部有压痛及抵抗感,可作为瘀血的间接体征,亦有一定价值。推其后者之机制,可能因:①少腹于躯体之最下位,此处相对缺少活动,血行易缓积。②血海冲脉及女子胞等与血关系密切者皆位于此。如血流行迟,逐渐成瘀,当先从此处聚集表现出来(大冢敬节从西医学角度认为,此处静脉相对缺乏静脉瓣,且门脉回入肝实质时,所受阻力较大。故血流本身徐缓,稍有瘀滞,即易察觉)。虽然机制之本质,仍不十分明确,但引用至临床,亦可证实,确有进一步研讨之价值。

(4)瘀血面征:

瘀血患者多面色晦滞,眼眶黧暗,口唇焦紫。

(5)瘀血眼征:

《素问·五脏生成》所云“诸脉者皆属于目”,提示血脉与目之间的密切关系。因而我们留意观察了近600个病例,通过分析比较,发现白睛部分有紫红凸起(从侧位30°~40°角易见,末端有圆形黑点之血络,即所称之“疑瘀线”)是内有瘀血停滞的表现。通过40例有效病例体征资料分析,具此项体征者达31例,占总数的77.8%,证实对瘀血之辨识有一定意义,有进一步观察总结的必要。此与民间所述“损伤点”近似。

(6)瘀血甲征:

《素问·五脏生成》曰:“肝之合筋也,其荣爪也。”说明爪之变化可反映肝之情况,而“肝藏血”与血直接相关,所以指甲可间接反映血之变化。临床若见指甲内映青紫,而非突发,或以拇指按住患者指甲之游离缘,时压时松,青紫并不尽散或呈现不同形状之紫色斑影,或指甲形状改变,弧形明显,中间凸起,皆与瘀血内阻有关,可辅助瘀血的辨证。

(7)瘀血肤征:

肌肤甲错,毛发少泽,大腿内侧及腹壁有青筋隐现。

(8)瘀血痛征:

痛位不移,犹如针刺,日轻夜重。按之益甚,或痛有定时,逢气交之变加重。

(9)瘀血热征:

《金匮要略》云:“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也。”又云:“口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”临床所见,患者自觉发热,但测体温不高。

(10)瘀血神征:

“血在上善忘,血在下如狂。”印证于临床,患者或可见一些精神失常的症状。

以上所述的10个特征,为临床所见典型病例之总汇。然更有不典型者,不可固执己见,以一测全。但是掌握这些特征,对临床辨证颇有裨益。至于舌、眼、腹、甲几个特征,仍为初步总结,在尚未经过长期实践印证之前,还须继续遵循“从特殊到一般,从一般到特殊”的客观规律进一步深入研究。

3.活血化瘀法应用中的几个具体问题

(1)审证求因,随证施治:

辨证求因是中医诊断的基本原则,亦是立法施治的重要依据。广义的求因,除求其原始“三因”外,更须求疾病的本质和症结所在,而瘀血就是重要一项。因为瘀血作为一种病理产物阻滞血行,压迫脏腑,又可成为续发证之病因。上述瘀血的形成、辨证,亦全然从此和依据病情,结合病史、体征,从瘀血立论而治。

(2)活血以理气为先:

血之运行,全靠气之推动,因此瘀血之活、化也离不开气之流动与行畅。“气行则血行,气滞则血滞”的规律不仅能用于理解气血关系及瘀血之形成,同时亦有指导治疗的价值。谨宗此旨,按其虚实不同或补气,或理气,使先行主导者畅达调和,运行无阻,血瘀之活化固不难也。

(3)化瘀以和为贵:

治瘀之法,不外逐破、活化两端,大体前者以虫类、峻下药合成,后者以花果药为主。然从实际应用及祛瘀扶正而言,当以和为贵。经云“令其调达,而致和平”之最终意旨亦即在此。王清任6首“逐瘀汤”,名之为“逐”,实为“活化”;除3方使用了2味虫药(地龙、虫)外,均以桃仁、红花、赤芍等为主,以消散见长,可祛瘀而不伤正,无玉石俱焚之弊。当然病延日久,恙根深固,花果药力所难及时,应酌情选用虫蚁搜剔,使瘀化结散之血无留着,如例5即在花果药取效的基础上,稍加全蝎,配伍枸杞子养阴制偏,搜剔余邪,而收全功。但总的说来,仍以花果药为主活化,且应用广泛,作用缓和,效果可靠。

(4)选具“双重”或“双向”功能之药物稳妥而效良:

瘀血为患多有不同兼夹证,临床用药除注意配伍外,选择一些符合病机,功用兼备者,亦有助于提高疗效。看来这不同于两种功用的简单相加,而是自然的有机组合。

1)双重功用者:

如既可行气又可活血化瘀的广郁金、川芎、紫降香、片姜黄等。或如既可清热亦可化瘀的粉丹皮、赤芍、地龙、紫草等。

2)双向功用者:

如既能止血又能行血化瘀的花蕊石、参三七、血竭、大黄、蒲黄等。又如既能养血又能活血化瘀的全当归、紫丹参、鸡血藤、九龙虫等。

4.治病重视气血而不偏执

王清任曰:“治病之要诀,在明白气血。”活血化瘀药专入血分,直达病所,若能投合病机,及时投用,获效专一而显著。死守待瘀积成形而致痿、瘫、痹、痨等瘀证俱备,方用活血化瘀药,则往往坐失治疗时机,甚则鞭长莫及。依《黄帝内经》“逸者行之”“上工治未病”启示,新近提倡的“瘀血未病学”当是血瘀证学新的分支。

(附:该文是1965年在朱良春老师指导下的习作)