第二章 血瘀证论

第一节 活血化瘀法的运用及探讨

活血化瘀法的主要作用是消散瘀滞，流通血脉，从而调畅营卫，祛除癥结。无论因瘀致病或因病致瘀者皆可应用，与攻逐驱破有所不同，妙在能去其旧而生其新，不伤正而正自复。用本法治疗了一些常见疾病以及部分疑难杂证（若干病例），取得了良好效果。现就文献复习与临床体会，加以初步探讨。

（一）活血化瘀法之沿革

活血化瘀法肇始甚早。《素问·至真要大论》：“坚者削之……结者散之，留者攻之……逸者行之。”“疏其血气，令其调达，而致和平。”殆本法之理论基础。东汉张仲景，首先确立“瘀血”之名，与惊悸、吐衄、下血、胸满并列专篇，加以论述，创活血化瘀（包括逐瘀）方剂14首，配伍确当，组织严谨，而成为后人制定此类方剂之楷模。《千金方》《本事方》所载之化瘀方剂多准此绳墨。金元时期通过各家争鸣，对本法内容有新的发展，张子和力主“贵流不贵滞”，善用下法以调畅气血，尤其又发展了源于《灵枢》之刺血疗法；朱丹溪强调因郁致病，而将“血郁”列为其中之一。逮至明清，本法更趋丰富。张景岳虽偏于温补，然对本法亦极重视。《景岳全书》载有“血有涩者宜利之”“血有蓄而结者宜破之逐之”等法。叶天士更创“治络法”而开活血化瘀之另一法门，如《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》运用此法案例达240余则。王清任更有其卓越之见，在《医林改错》中自拟的32方中，属此类化瘀方剂达19种之多，并将本法扩大应用于内、外、妇、眼等科。此后，唐容川在《血证论》中专辟一章，大加阐发，提倡依据瘀血之不同病位而分别施治。近代张锡纯认为“痨瘵多兼瘀血”，立理冲汤、理冲丸等方，发展了扶正化瘀之法。总之，前人对活血化瘀法论述颇多，当前有关本法之报道亦复不少，此间所举仅荦荦大者而已。

（二）瘀血的病因及活血化瘀法的临床运用

由于导致瘀血的病因或者兼证不同，血瘀影响机体所表现的病情亦就各异，因此活血化瘀并非一味攻逐，而必须与其他方法配伍，如补气化瘀、行气化瘀、养血化瘀、止血化瘀、散寒化瘀、清热化瘀等。所有这些均应同中求异，从而达到去其旧而生其新，不伤正而正复之目的。

1.气病所致血瘀

血为有形之体，气乃无形之用。《灵枢·营卫生会》曰：“夫血之与气，异名同类。”《难经》曰：“气主呴之，血主濡之。”以上均说明气血功能相依，来源同共，关系密切。更因“气为血帅，气行则血行”，故无论气虚无力率血，或气滞血行不畅，皆可导致血瘀而为病。

（1）气虚所致血瘀：

“血者依附气所行也。”（《医林绳墨》）若因劳倦过度，久病失养，以致气虚不能率血，血行不畅，流速减慢，涩滞而瘀。临证见形瘦色苍，虚寒怯冷，少气懒言，或久病经年乃至半身不遂，舌多淡白，脉细涩。本《黄帝内经》“血实宜决之，气虚宜引之”，治宜补气化瘀法，取补阳还五汤或黄芪建中汤合桃仁、红花、失笑散之类以治。

例1：

陈某，男31岁。左侧偏瘫3个月余。初曾语言謇涩，神志模糊。经某医院脑血管造影确诊为脑血栓形成。使用血管扩张剂后，病情稍有好转，但左侧肢体仍然不遂，肌肉萎缩，心悸气短，手足欠温。血压146/100mmHg。脉细弦，苔薄质淡，舌下青筋隐现，少腹拒按，左眼白睛内上方可见1条血络紫红凸起，末端椭圆形黑点（笔者拟称“疑瘀线”，下同）。证属气虚血瘀，络脉痹阻，拟补气化瘀，流通血脉法。予补阳还五汤（黄芪用四两）。服10剂明显好转，30剂后活动自好，步行500m，尚有余力。血压减为120/90mmHg。

例2：

宋某，女，30岁。胃脘痛已历3年。初不介意，日益增剧，久治无效。去年摄片检查确诊为十二指肠球部溃疡，今年5月19日再次摄片证实病灶发展。刻诊：疼痛以夜间为甚，时或吞酸，倦怠怯冷，脉短涩，苔薄衬紫，舌下青筋隐现，左眼角上有“疑瘀线”1条。证属久痛中虚，瘀凝胃络。当益气化瘀，予黄芪建中汤去姜合桃仁、红花、失笑散加乌贼骨、茜草炭，连服8剂，疼痛消失，精神亦振，再以前方去桃仁、红花、失笑散，建中培土，巩固疗效。

（2）气滞所致血瘀：

“气滞则血滞”，《血证论》载“气结则血凝”。情志郁结，湿痰阻遏，跌仆损伤，均可导致气滞而血瘀。临证见胸胁脘腹疼痛，乃至癥瘕癖积，痞闷噎膈，脉多弦或涩，苔多薄或腻。本气行则血行之旨，宜用行气化瘀法，取血府逐瘀汤，或复元活血汤。

例3：

沈某，男，44岁。胸痛8年。近来转剧烈，自觉胸中有核桃大硬块1枚，阻塞痞痛，大便色黑，小便自利。脉弦，苔白腻衬紫，舌下青筋显露，右眼有“疑瘀线”，少腹压痛明显。血瘀气滞，胸阳失旷。拟行气化瘀，佐化浊通阳法。用血府逐瘀汤去生地黄，加陈皮、桂枝、瓜蒌、薤白、半夏。服2剂，疼痛显著减轻，胸中硬块消失。续予原方4剂，即告根治，未再复发。

例4：

季某，男，19岁。昨曾参与摔跤比赛，皆告败北，数回跌仆，以致周身疼痛，两胁肩背少腹为甚。脉细弦而数，苔薄尖红，发热（37.6℃），溲黄便约。《黄帝内经》云：“有所堕坠，恶血留内。”气滞络伤瘀阻，不通则痛。拟行气化瘀通络，以冀痛随利减，予复元活血汤加枳壳、赤芍，一剂霍然。

2.血病所致血瘀

（1）血虚所致血瘀：

病中失血或久病耗血以致经络失其濡养，脉道干涩，血流不畅，久而为瘀。血乃气之母，血弱则气虚，气虚无力率血，更促使瘀血的形成，与《金匮要略》所云“经络营卫气伤，内有干血”相近。如痨瘵、干血痨之疾，临证见消瘦，经绝，自觉发热，肌肤甲错，脉多细或涩，舌衬紫而尖红。法当养血化瘀，去旧生新。方用桃红四物汤加丹参、鸡血藤或大黄虫丸，缓中补虚，活血化瘀。

例5：

黄某，男，26岁。夙罹肺痨之症，头痛已经年余，痛如针刺，夜间为甚，欠寐健忘，脉细弦，苔薄，舌下青筋隐现，少腹压痛，左眼白睛有“疑瘀线”。阴血虚弱，兼有瘀滞所致，拟养血益阴、化瘀通络法。用桃红四物汤加紫丹参、白蒺藜、熟女贞子，2剂疼痛显著减轻，6剂头痛全止，余证即除。唯不耐劳烦，前法加枸杞子、全蝎。

例6：

李某，女，54岁。恙起十余载，两目干涩，懒于开启（为时短暂，颇感吃力），看书工作均受影响，面部肌肉跳动，前投滋阴息风剂鲜效。目眶暗滞，脉细弦涩，苔薄衬紫，两目各有“疑瘀线”1条，舌下青筋明显，少腹微有压痛，指甲内映紫色。“五脏六腑之精气，皆上注于目。”病经数年，阴血已虚，血络失养，干涩瘀阻。上充之源先虚，上充之道亦瘀，故一味徒补无益。拟养血益阴，化瘀通络。予桃红四物汤加丹参、夜明砂、黄芪、柴胡等。服药4剂，自觉明显好转，继进6剂，面部跳动渐止。右眼基本恢复正常，工作甚感方便；左眼仍感开启不便。仍依原意出入，以竟全功。

（2）出血而致血瘀（包括瘀积而致出血）：

离经之血，未能排出体外，又不能复还故道，可停而为瘀。多见于出血之时，过早凉遏兜涩，或血止之后未能及时化瘀生新，或产后恶露，妄行止塞，亦有痞积伤络，血不归经，而致出血。当予止血化瘀法，取葛可久花蕊石散或《医学衷中参西录》化血丹加味。

例7：

赵某，女，67岁。去年在某医院确诊为“子宫癌”。近月来不时阴道出血，量多色紫夹瘀块，行后痛胀减轻。但随又作痛，周身疼痛，少腹动悸，时而上移，心悸胆怯，脉细弦右涩，苔薄衬紫，舌下青筋显露，右眼白睛可见“疑瘀线”。瘀血阻滞，血不归经，宜止血化瘀，予花蕊石散合桂枝龙牡汤加参三七、血竭、红花、桃红、丹参。服药4剂，血行渐止，少腹动悸、上移之象亦平，步履较前便捷。续以扶正宁血之剂，善后观察。

3.寒凝所致血瘀

《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《诸病源候论》亦曰：“血得冷则结成瘀也。”可见寒邪侵入血脉，血凝成瘀。临证见脘腹疼痛，四肢青紫，畏寒怯冷，脉沉涩，苔白滑质紫。治宜散寒温经，活血化瘀。方选当归四逆汤、失笑散等。

例8：

顾某，女，43岁。右手五指从第1指青紫已匝月。脉细涩，苔白衬紫，舌下青筋隐现。由寒凝血瘀，营卫失和所致。姑拟散寒化瘀，和营通络。用当归四逆汤为主，配红花、川芎、牛膝、鸡血藤、片姜黄、独活、桑枝等出入为方，服药10剂，青紫尽退，冷痛渐止。

例9：

黄某，男，26岁。脘痛6年余。经治无效，近来转剧，痛则彻背引胁，四末逆冷，平素畏寒，脉沉细涩，苔白衬紫，舌下青筋隐现，两眼白睛均有“疑瘀线”，少腹拒按。是中焦寒滞，瘀凝络阻所致，用失笑散合良附丸加陈皮、郁金、附片。服2剂痛止，畏寒肢冷亦趋好转，唯右腋窝下不时刺痛，是瘀渐化，寒渐散，而络未谐和，原方加降香、川芎，调治而愈。

4.热结所致血瘀（包括血瘀化热）

伤寒邪热不解，随经入腑，热与血结，可成蓄血。推而衍之，或虚热，或实热入于血脉使其流动性质改变，易滞为瘀。王清任指出“血受热则煎熬成块”，可见热与血结，也可致瘀。致于瘀血内阻，郁而化热者也不少见。临证见少腹满痛，如狂或发狂，烦热口渴，大便色黑，小便自利或黄赤，目赤脉数，苔黄舌红、有紫斑。当予清热化瘀。方选桃仁承气汤，或曹仁伯瘀热汤等。

例10：

徐某，女，36岁。病延3载，身外凉，心里热，王清任所谓“灯笼病”也。左胁刺痛，口渴欲饮，溲黄便约，经行超前、夹有瘀块。虽按阴虚肝旺施治，未见效果。面色暗滞，肌肤干涩，苔薄质有紫斑，脉细数，少腹拒按，两手拇指、食指指甲弧形明显。此乃瘀血内阻，日久化热所致。拟化瘀清热，用血府逐瘀汤合栀子豉汤加牡丹皮、瓜蒌，连进8剂。寒热罢，胁痛止。相隔4个月后，因劳累过度，诸症复发，但较以往为轻，原方小其制，去牡丹皮，加旋覆花、郁金，8剂愈。

（三）讨论及体会

1.对“瘀血”含义的商榷

张仲景始立“瘀血”之名，历代医家注释不一，朱丹溪理解为“死血”，尤在泾释为“血积”，具体含义终欠明朗。清代唐容川认为凡系离经之血，未能排出体外，日久即成血瘀，近人多引用之，个人对此提出几点不成熟的见解。

（1）瘀血并非皆离经：

常人之血，“循经而行”，既不会越轨离经而出，亦不致停滞瘀阻为瘀。一旦因病影响血行，则无论离经与否，皆可成瘀，而不离经致瘀的可能性更大。从以上经化瘀治愈之病例所见，并非皆有出血史，也未尽见癥瘕、血肿等明显血行离经的体征。《灵枢·痈疽》载：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”以寒邪入经，血凝成瘀为例，足证血不离经，亦能成瘀。有明确出血病史者，若正气健旺，瘀阻吸除，也不一定成瘀血证。“瘀”字原意是淤积。唐代颜师古《急就章注》：“瘀，积血之病也。”段玉裁《说文解字注》云：“血积于中之病也。”为此不难理解，“瘀血并非皆离经”。

（2）瘀血的形成过程可长可短：

“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”（《难经·二十二难》）叶天士宗此而论“初为气结在经，久则血伤入络”，后人对此多不加考虑，且逐步酿成“瘀血形成，病经必久”的概念。实践证明，瘀血之形成过程，可长亦可短。使用活血化瘀法的主要依据是症状和体征，病程的长短仅供参考，有病程短而成瘀者，更有病程长而不成瘀者，全在临证详审细辨。伤寒蓄血及外科痈疽初期之热壅血瘀，可在数日内形成。《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上。”菀既指郁结，亦指茂盛，即因暴怒，血随气上而偏盛郁结的病理状态，其为时就更短了。

（3）血行迟缓、涩滞不畅亦属瘀血范畴：

对瘀血之形成，应以运动的、发展的眼光来看。血行迟缓，涩滞不畅也应属瘀血范畴。因迟为停之渐，涩为留之初，迟涩不前，诸恙渐起，单求行气自难胜任。若能掌握瘀血之诊断规律，提早使用活血化瘀法，或可未病先防、已病防变。

2.瘀血的诊断要点

（1）瘀血舌征：

张仲景认为瘀血患者具有“舌青”之特征。临床体会所谓“舌青”，除意味舌质衬紫或有瘀斑外，还包括舌底（反面）青筋显露，瘀络四散，或成结节、串珠状，对瘀血有无之辨识颇有意义。考舌下经脉与心肝两经关系密切，而心肝与血之关系又最为直接，所谓肝藏血，心主血。所以不论体内何处有瘀积停留，脉道不利时，皆可现之于舌下静脉怒张、扭曲及周围放射状小络之改变。

（2）瘀血脉征：

因瘀血阻滞，脉道不利，易见脉沉细、涩，或微大来迟。

（3）瘀血腹征：

腹诊对瘀血的诊断有较重要的意义，除有明显瘀积、癥块等直接征象外，还包括《金匮要略》所云“腹不满，其人言我满”，即患者自觉腹胀，按之不满。而近现代日本大冢敬节发现下腹部有压痛及抵抗感，可作为瘀血的间接体征，亦有一定价值。推其后者之机制，可能因：①少腹于躯体之最下位，此处相对缺少活动，血行易缓积。②血海冲脉及女子胞等与血关系密切者皆位于此。如血流行迟，逐渐成瘀，当先从此处聚集表现出来（大冢敬节从西医学角度认为，此处静脉相对缺乏静脉瓣，且门脉回入肝实质时，所受阻力较大。故血流本身徐缓，稍有瘀滞，即易察觉）。虽然机制之本质，仍不十分明确，但引用至临床，亦可证实，确有进一步研讨之价值。

（4）瘀血面征：

瘀血患者多面色晦滞，眼眶黧暗，口唇焦紫。

（5）瘀血眼征：

《素问·五脏生成》所云“诸脉者皆属于目”，提示血脉与目之间的密切关系。因而我们留意观察了近600个病例，通过分析比较，发现白睛部分有紫红凸起（从侧位30°～40°角易见，末端有圆形黑点之血络，即所称之“疑瘀线”）是内有瘀血停滞的表现。通过40例有效病例体征资料分析，具此项体征者达31例，占总数的77.8%，证实对瘀血之辨识有一定意义，有进一步观察总结的必要。此与民间所述“损伤点”近似。

（6）瘀血甲征：

《素问·五脏生成》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”说明爪之变化可反映肝之情况，而“肝藏血”与血直接相关，所以指甲可间接反映血之变化。临床若见指甲内映青紫，而非突发，或以拇指按住患者指甲之游离缘，时压时松，青紫并不尽散或呈现不同形状之紫色斑影，或指甲形状改变，弧形明显，中间凸起，皆与瘀血内阻有关，可辅助瘀血的辨证。

（7）瘀血肤征：

肌肤甲错，毛发少泽，大腿内侧及腹壁有青筋隐现。

（8）瘀血痛征：

痛位不移，犹如针刺，日轻夜重。按之益甚，或痛有定时，逢气交之变加重。

（9）瘀血热征：

《金匮要略》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”又云：“口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”临床所见，患者自觉发热，但测体温不高。

（10）瘀血神征：

“血在上善忘，血在下如狂。”印证于临床，患者或可见一些精神失常的症状。

以上所述的10个特征，为临床所见典型病例之总汇。然更有不典型者，不可固执己见，以一测全。但是掌握这些特征，对临床辨证颇有裨益。至于舌、眼、腹、甲几个特征，仍为初步总结，在尚未经过长期实践印证之前，还须继续遵循“从特殊到一般，从一般到特殊”的客观规律进一步深入研究。

3.活血化瘀法应用中的几个具体问题

（1）审证求因，随证施治：

辨证求因是中医诊断的基本原则，亦是立法施治的重要依据。广义的求因，除求其原始“三因”外，更须求疾病的本质和症结所在，而瘀血就是重要一项。因为瘀血作为一种病理产物阻滞血行，压迫脏腑，又可成为续发证之病因。上述瘀血的形成、辨证，亦全然从此和依据病情，结合病史、体征，从瘀血立论而治。

（2）活血以理气为先：

血之运行，全靠气之推动，因此瘀血之活、化也离不开气之流动与行畅。“气行则血行，气滞则血滞”的规律不仅能用于理解气血关系及瘀血之形成，同时亦有指导治疗的价值。谨宗此旨，按其虚实不同或补气，或理气，使先行主导者畅达调和，运行无阻，血瘀之活化固不难也。

（3）化瘀以和为贵：

治瘀之法，不外逐破、活化两端，大体前者以虫类、峻下药合成，后者以花果药为主。然从实际应用及祛瘀扶正而言，当以和为贵。经云“令其调达，而致和平”之最终意旨亦即在此。王清任6首“逐瘀汤”，名之为“逐”，实为“活化”；除3方使用了2味虫药（地龙、虫）外，均以桃仁、红花、赤芍等为主，以消散见长，可祛瘀而不伤正，无玉石俱焚之弊。当然病延日久，恙根深固，花果药力所难及时，应酌情选用虫蚁搜剔，使瘀化结散之血无留着，如例5即在花果药取效的基础上，稍加全蝎，配伍枸杞子养阴制偏，搜剔余邪，而收全功。但总的说来，仍以花果药为主活化，且应用广泛，作用缓和，效果可靠。

（4）选具“双重”或“双向”功能之药物稳妥而效良：

瘀血为患多有不同兼夹证，临床用药除注意配伍外，选择一些符合病机，功用兼备者，亦有助于提高疗效。看来这不同于两种功用的简单相加，而是自然的有机组合。

1）双重功用者：

如既可行气又可活血化瘀的广郁金、川芎、紫降香、片姜黄等。或如既可清热亦可化瘀的粉丹皮、赤芍、地龙、紫草等。

2）双向功用者：

如既能止血又能行血化瘀的花蕊石、参三七、血竭、大黄、蒲黄等。又如既能养血又能活血化瘀的全当归、紫丹参、鸡血藤、九龙虫等。

4.治病重视气血而不偏执

王清任曰：“治病之要诀，在明白气血。”活血化瘀药专入血分，直达病所，若能投合病机，及时投用，获效专一而显著。死守待瘀积成形而致痿、瘫、痹、痨等瘀证俱备，方用活血化瘀药，则往往坐失治疗时机，甚则鞭长莫及。依《黄帝内经》“逸者行之”“上工治未病”启示，新近提倡的“瘀血未病学”当是血瘀证学新的分支。

（附：该文是1965年在朱良春老师指导下的习作）