第九节 严重急性呼吸综合征的中西医结合分期治疗
严重急性呼吸综合征（SARS，曾称“传染性非典型肺炎”，曾简称“非典”）曾在我国相当一部分地区和世界上32个国家和地区流行，危害颇大。我国政府采取果断措施，全国上下，众志成城，协力奋战，终使疫情得到控制。
（一）中西医结合治疗SARS有一定优势
据初步统计，在我国发病的3 000多名SARS患者中，有50%以上采用了中西医结合治疗，总体显示在退热、改善呼吸困难等症状，加速肺部病灶吸收，减少合并症、并发症以及后遗症方面，较单纯使用西药或单纯使用中药均有一定优势。全国防治非典指挥部科技攻关组曾通告，汇集整合了北京地区的中央、地方、军队等几家医院的西医治疗与中西医结合治疗两组（对照）562例患者，150多万项资料记录，2 000余张胸片，500余张患者舌苔、舌质变化的数字化图像等临床资料，采用国际公认的前瞻性、多中心对照研究，统一诊断、统一观察指标，统一疗效评价标准。评价分析表明，中西医结合组退热较西药组发挥作用快，并且持久稳定。中西医结合组血氧饱和度平均值为95.35%，高于西药组的93%；在激素用量上，西药组平均每天285mg，而中西医结合组仅为183.55mg，明显减少了因应用激素而导致的并发症和副作用。对首都医科大学附属北京佑安医院102例患者的观察显示，重症患者中西医结合治疗组治愈率为69.2%、好转率为15.4%、病死率为15.4%，单纯西药组治愈率为52.6%、病死率为47.4%，可见中西医结合治疗组病死率明显低于单纯西药组。在中国科学技术协会学会学术部和中国中西医结合学会联合召开的“华北五省市区及广东省中西医结合防治SARS学术会议”上，来自北京、天津、河北、山西、内蒙古及广东等地的80多名代表，交流了中西医结合治疗SARS论文55篇，共1 455例采用中西医结合治疗，较单纯西药治疗组疗效有明显提高。
首都医科大学附属北京友谊医院观察60例，治疗至第7天，中西医结合组血氧饱和度为98%，单纯西药组为93%；血氧饱和度恢复天数和肺部病灶吸收天数、并发症发生例数，中西医结合治疗组均较单纯西药治疗组短（少）。山西省人民医院的63例观察中，中西医结合治疗组平均退热时间为5.5天，单纯西药组为7.5天，肺部病变吸收、激素平均使用剂量也为中西医结合治疗组快及少（205mg±16mg及287mg±26.5mg）。西苑医院的54例观察中也见到同样趋势的上述结果，而且平均住院日，中西医结合治疗组明显缩短。首都医科大学附属北京地坛医院的135例随机对照，除观察到上述优势外，还发现中西医结合治疗组较单纯西药组减少淋巴细胞下降幅度，减少继发感染，降低死亡率。
（二）SARS的中西医结合治疗以分期辨证论治为主
我国历史上曾发生过无数次疫情，我们的祖先在与传染病的斗争中积累了丰富、宝贵的经验。依2003年SARS发病的临床特点，可将其归属于中医的“温疫”范畴。“疫”是指有传染性的疾病。
中医是针对病原作用于人体时的机体状态，调整脏腑气血的平衡（包括机体的免疫状态），调动人体自身的抗病能力，战胜疾病。SARS是一种新的从未见过的传染病，其确切的病原微生物、传染途径在其流行的头几个月并没有弄清楚，现在虽然知道罪魁是变异的冠状病毒，但短时间之内特效治疗药物、预防疫苗也不可能问世，因此中西医结合治疗应该是最佳选择。
SARS的确切发病机制至今不详，但目前基于SARS致病源（冠状病毒的亚型变种）属有包膜病毒，且以细胞免疫损伤为主要特点，以及主要临床表现[急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及系统性炎症反应综合征（SIRS）]，将SARS病理划分为“病毒复制”“过度免疫反应（介质损伤）”“肺损伤（免疫麻痹）”“恢复期”4个阶段。结合中西医对SARS病机的认识，依主要病程经过，发挥中西医各自优势，分期辨证论治，可进一步完善SARS的中西医结合治疗。
第一阶段
病毒复制期，发病1～7天。
此期相当于临床前驱期，特点以发热为首发症状，可伴有头痛、关节酸痛、乏力等全身中毒症状，或可出现腹泻，脉象多为滑数或濡，舌象多为腻苔（包括白腻、黄腻＞50%）、质偏红。此时血中淋巴细胞及T细胞亚群CD3、CD4、CD8计数均降低。胸部X线显示病灶小，肺损伤轻。多仅见一叶病变阴影稳定，进展较慢。此期病毒入侵，在体内大量繁殖，出现病毒血症，病毒主要杀伤淋巴细胞并直接损伤下呼吸道及肺组织。中医此时依SARS表现多但热不寒（或有恶寒壮热）、头痛身痛、苔腻舌红脉数，认为证属湿热疫毒、邪伏膜原，治疗以透达郁遏、清热逐邪为主，方选《温疫论》达原饮合杨栗山《伤寒瘟疫条辨》升降散加减，药用厚朴、槟榔、知母、白芍、黄芩、草果、柴胡、蝉蜕、僵蚕、姜黄、甘草等。酌加现代药理研究证实有较广谱抗病毒作用的中药如板蓝根、大青叶、金银花等。
最近基础研究已发现甘草提取物（甘草甜素）可将感染猴细胞内的SARS病毒杀死，并对SARS病毒的附着和入侵靶细胞有抑制作用，且其作用比利巴韦林要强。中药的早期介入，在调整免疫基础上，遏制病毒复制，截断病情发展，轻型患者经过此期可直接进入恢复期。
西药抗病毒药虽然也可选用，但因现有制品多是针对具体的病毒种类，对冠状病毒的疗效难以肯定。比如，现在使用最广泛的利巴韦林，美国最新资料表明它对冠状病毒无效。另有联合应用方案，可选用利巴韦林、α干扰素（INF-α）和膦甲酸钠。病毒复制期不可使用激素，因为激素并不能对抗病毒，而且无任何杀灭病毒的作用。激素反而因对机体的免疫系统有抑制作用，若过早使用，只能对机体的免疫系统造成损害。
冠状病毒有与艾滋病病毒相似的特点，破坏机体的免疫系统。如果在免疫系统已经发生损害的情况下，仍大量使用激素，抑制宿主对病毒的正常排斥反应，反可促进或加速病毒在体内复制。而中药是因势利导，调动机体免疫，增强抗病毒作用。而且激素的过度使用，还有可能导致病毒扩散以及合并其他致病微生物（如细菌）的继发感染。如果SARS患者有高血压、溃疡病、糖尿病等基础病，激素的使用更是禁忌。另外，在没有明确合并细菌感染的情况下，也不宜使用抗生素。
第二阶段
过度免疫反应期，或称介质损伤期，发病后7～14天。
此期临床特点：持续高热（39℃以上）不退，伴胸闷、气促、呼吸困难症状，胸部X线显示多发或双侧、大片阴影，进展迅速（48小时内进展程度＞50%），血中淋巴细胞及T细胞亚群CD3、CD4、CD8水平呈进行性下降。此期病毒入侵、大量复制，引起机体过度免疫反应，细胞因子等促炎介质过度释放导致肺泡损伤。
为抑制过度免疫及炎症反应，可应用激素，但应严格掌握适应证（糖尿病、消化性溃疡等基础疾病患者忌用）。此期激素作为主要治疗用药，可同时配合中药，目的为减少激素的副作用，增强机体对激素的敏感性，从而达到减少激素用量、缩短疗程、减少并发症的目的。中药的作用主要是清热解毒、滋阴降火、活血化瘀，可选用生地黄、知母、玄参、黄柏、金银花、板蓝根、地龙、益母草等。
激素是一把双刃剑，应用得及时、恰当，可以使患者“起死回生”；反之，不恰当应用，不但使患者承担不必要的风险，也可致人于死命。为趋利避害，同时配合应用中药，不仅可增加激素用药的安全度，而且还能使激素的作用得到最大限度的发挥。
激素应用后，患者脉象、舌象乃至症状可因激素效应而变化，按传统常规辨证已难以为凭，此时依中医理论须“舍脉从证”或“舍苔从证”。
第三阶段
肺损伤期，发病后第14～21天。
此期以呼吸困难、伴高热表现突出，多以急性呼吸窘迫综合征（ARDS），或伴严重继发感染为特征。此期血内淋巴细胞CD3、CD4相继降至最低水平，合并继发感染者可见中性粒细胞计数增加，痰细菌培养阳性，极重型可出现脓毒血症及多器官功能障碍综合征（MODS）。此阶段肺血管内皮损伤、屏障破坏、肺泡塌陷，肺损伤致呼吸衰竭的同时机体免疫功能广泛受到抑制，对感染的易感性增加。
肺损伤致患者呼吸困难，呼吸衰竭，宜尽早给予呼吸支持。对于氧气治疗，开始可用鼻导管或面罩给氧；如果此时治疗无效，呼吸困难改善不明显（血氧饱和度＜93%时），应及时改用呼吸机，实行无创正压机械通气；使用后如果仍不见显著效果或患者难以适应（不能接受）时，可进行气管切开，实行有创正压通气治疗。
另外，从减轻肺损伤，改善肺微循环入手，可在上述高氧流量面罩给氧时，大剂量使用山莨菪碱（654-2），静脉注射，20mg每隔15分钟注射1次，一般2～3次即可观察到氧饱和度回升，呼吸困难明显改善，从而可以避免插管或气管切开。此法在以往抢救流行性脑脊髓膜炎、乙脑呼吸衰竭以及成人呼吸窘迫综合征中已得到证实。近年来，用山莨菪碱治疗ARDS、肺损伤已得到临床及实验证实。
此阶段，中医辨证多为疫毒伤肺、气阴两虚；可发挥中药扶正祛邪、驱除疫毒的作用，提高、调整机体免疫功能，保障氧气治疗更好地发挥作用，加速肺功能改善。依临床表现，可选用中药注射剂如生脉注射液、参附注射液、参芪注射液、丹参注射液，以及百令胶囊等。
此外，在治疗SARS并发症上，常见的细菌感染可根据临床表现结合痰培养以及药敏试验的结果，有针对性选择大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素，但当发生肺脓肿，脓肿囊壁形成时，再有效的抗生素，也因无法穿透脓肿囊壁而无能为力。此时应用中药金荞麦制剂（黄烷醇）可有特殊效果；用后可以使肺脓肿的囊壁自溃，脓液引流得以通畅，从而使患者避免了胸外科手术痛苦。此期激素应迅速减量或停用。
如合并霉菌感染时，现有抗霉菌药物对肝肾功能多有损害，此时可以使用中药大蒜素注射液静脉注射。大蒜素在抗霉菌的同时，还有清除自由基、改善微循环的作用。
第四阶段
恢复期，约发病21天以后。
患者渡过或从不同阶段直接进入恢复期，往往肺部阴影消退较慢，部分患者可能遗留肺纤维化。患者即便达到临床出院标准（在不应用退热药物情况下体温正常7天以上，呼吸系统症状明显改善，X线胸片有明显吸收），也不等于痊愈。部分患者胸片显示阴影已完全吸收，但胸部CT扫描往往仍可见网状影，表现为肺纤维化特征。此时选用活血化瘀、软坚散结中药，如丹参（粉针剂）注射液、川芎嗪、大蒜素，以及首都医科大学附属北京友谊医院研究的抗肝纤维化有效的复方861。最近的实验筛选及以往研究，上述治疗有抗博来霉素所致肺纤维化的作用。
此外，有在古方鳖甲煎丸基础上研制的鳖甲软肝胶囊，新近实验证实也有较好的抗肺纤维化作用。恢复阶段的中医治疗原则仍是扶正兼清余邪，在两补气阴基础上，活血化瘀，防治肺纤维化，改善肺功能。这对于针对肺纤维化尚无特效药物治疗的时下，仍有不可忽视的实用价值。
在SARS临床治疗中，中西医发挥各自优势，在病毒复制、过度免疫反应、肺损伤、恢复期不同阶段，依其特点及相对规律，中西医有机结合，在避免治疗的盲目，规范激素、抗生素、抗病毒药物应用上发挥了应有作用。另外，在充分调动患者自身免疫功能，有效组合有限医疗资源，避免浪费，最终提高治愈率，降低死亡率以及减少后遗症方面，中西医结合应大有可为。
（原载《医学研究杂志》2004年33卷2期）