第五章　R-way阴道镜诊断术语

阴道镜检查是将充分暴露的阴道和子宫颈光学放大6～20倍，分别在生理盐水下、3%～5%的醋酸试验后和鲁氏碘液染色后，由阴道镜医师评估子宫颈表面醋酸试验、鲁氏碘液染色后血管形态和上皮结构出现的变化，识别子宫颈病变的区域做出阴道镜拟诊，并指导对可疑最高级别的病变区域取活检进行组织病理学诊断。随着对子宫颈病变和阴道镜检查认识的不断深入，阴道镜检查后阴道镜图像提示病变的大小、鳞柱交接的可见性、转化区类型等对临床治疗方式选择的决策作用逐渐凸显。阴道镜检查是一种视觉技术，其图像的判读受阴道镜医师的临床经验等主观因素的影响，诊断标准不统一，可重复性差。建立标准化、统一的阴道镜诊断系统、规范阴道镜诊断术语，可以提高阴道镜图像评价的客观性与准确性，减少主观因素影响，辅助临床医生评估病变程度，指导临床决策，提高诊疗水平。

自20世纪60年代阴道镜在全球广泛应用至今，阴道镜评价体系不断发展，目前国际上常用的阴道镜评分系统有：Reid评分法、Swede评分系统、Shaf i-Nazeer评分系统、Coppleson分级系统等，其中Reid评分法是众多评分系统中应用最为广泛的一个，然而不断有研究者对该评价体系提出质疑。在现有研究中，阴道镜病例数报道最多的ALTS研究对3 549例患者行阴道镜检查，采用Reid评分出具检查报告，分析每一份阴道镜检查图像，阴道镜医师拟诊结果一致性很差（kappa 0.17），Reid评分识别CIN3+的灵敏度为37%，特异度为90%。另外一项研究显示：对252例患者的477例阴道镜图像进行分析，单独醋白上皮识别高级别病变的敏感性最高（92%），特异性最低（25%）；单独镶嵌识别高级别病变的敏感性为30%，特异性为89%；点状血管识别高级别病变的敏感性为38%，特异性为85%。传统阴道镜评分系统中，阴道镜医生容易误将不成熟化生、柱状上皮区域外移和宫颈炎判读为高级别病变而造成过度诊断。国际子宫颈病理与阴道镜联盟（International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）于1975年首次提出阴道镜术语系统，并分别于1990年、2002年、2011年进行修订，目前建议用2011年阴道镜术语取代既往术语应用于临床诊治和研究中。2011年IFCPC阴道镜术语系统提供了可供世界范围内医师使用的标准化阴道镜检查术语，意义在于转变了临床对阴道镜检查的认识，从单纯放大取活检的操作演变为指导临床处理的特殊评估程序或步骤，进一步体现了阴道镜检查的临床指导价值。然而，2011年版IFCPC阴道镜术语是否具有更好的可重复性和准确性，依然有待临床应用的验证。

2013年，北京大学第一医院宫颈病变诊疗中心基于子宫颈病变发病机制二元学说理论，利用宫颈病变诊疗中心10年的阴道镜图像和子宫颈病变相关数据，总结出阴道镜识别HSIL的规律，创立了R-way阴道镜诊断流程。R-way阴道镜诊断流程在传统阴道镜操作及诊断术语基础上，着重增加了对子宫颈表面血管富集区域“红色区域”的观察，并利用醋酸试验和鲁氏碘液试验后在红色区域内出现“醋白”“异形血管”和碘不着色的“黄色”的情况，即“红”“白”“黄”之间的相互关系来判读子宫颈表面高级别病变的有无，诊断过程中强调了对子宫颈表面颜色的动态观察，明确了每一步的观察目标，并制定了每个目标的客观评价标准。研究表明，R-way阴道镜诊断系统对宫颈高级别病变的诊断能力（ROC曲线下面积为0.839）高于传统阴道镜检查方法（ROC曲线下面积为0.731），识别高级别病变的灵敏度可达83.94%。

R-way阴道镜诊断流程遵循标准化方法建立，在临床实践积累的大数据的基础上，总结重复性事物的共性规律，以数据化、精准化、可量化、易操作、可考核的特点，在临床实际工作中便于推广，尤其适用于中国国情下的基层阴道镜医生。

阴道镜术语就是在阴道镜检查中对所观察到的重要解剖部位或组织（上皮、血管）区域的阴道镜图像进行命名，以达到诊疗过程中所用术语标准化的目的。R-way阴道镜诊断系统中，在2011年IFCPC提出的新的阴道镜术语基础上，根据R-way阴道镜诊断流程理论特点，建立了一个涵盖阴道镜描述的共性语言与R-way阴道镜诊断个性语言的术语系统，该术语体现了阴道镜的诊断流程与步骤，细化到每个步骤的评估内容，在动态观察中获取静态信息，再将信息归类以判别拟诊结果。R-way阴道镜诊断术语简单明了，通俗易懂，将其标准化、规范化，以概念、定义、英文字母的形式界定，增加了阴道镜诊断的可重复性，方便阴道镜医师间共同使用与交流（表1-5-1）。

常见问题与解析

一、R-way的含义是什么

1.R（red domain）

指宫颈在可见光下呈现红色的区域。

宫颈表面在生理盐水下通常很容易区别出两种颜色：粉色与红色。粉色区域（pink area）是成熟的原始鳞状上皮（mature squamous epithelium）和成熟的化生鳞状上皮（mature metaplastic squamous epithelium），是由15～20层非角化型扁平细胞构成，从底层至表层依次为：位于基底膜上方的基底细胞层、副基底细胞层、中层和表层细胞层。该上皮的血管位于基底膜下方，在可见光照射下，呈现均匀一致的粉色。该区域发生宫颈癌及宫颈癌前病变的概率较小。与之相对的区域是红色的区域，可能为由数层正常的细胞和基底膜下的正常血管构成的区域，包括不成熟化生、萎缩的上皮以及急性炎症区域，也可能是由层次不等的异常细胞和新生血管构成的病变区域，以上区域在可见光下均呈现红色，也可能是由一层细胞构成的柱状上皮区域，由于柱状上皮区域特殊的形态，在阴道镜检查时可以识别，因此R-way阴道镜诊断术语中的R区不包括柱状上皮区域。R区是宫颈癌前病变好发区域。

2.w（white epithelium）

指5%醋酸作用宫颈组织后，宫颈表面出现的异常醋白上皮。

异常醋白上皮需满足醋白有明显边界，隆起或者凹陷。常出现的醋白类型有厚醋白和薄醋白。

（1）厚醋白（dense aceto-white epithelium）：

指比较醋酸作用后2分钟与1分钟宫颈图像中出现的醋白上皮，如果2分钟出现的醋白上皮比1分钟出现的醋白上皮增厚或维持不变，且醋白上皮有隆起边界，定义为厚醋白。

（2）薄醋白（thin aceto-white epithelium）：

比较2分钟与1分钟宫颈图像中出现的醋白上皮，如果2分钟出现的醋白上皮与1分钟出现的醋白上皮相比较变薄，定义为薄醋白，且醋白具有边界，有时边界为凹陷。

醋白上皮的边界常见有四种形式：①白与红：异常醋白上皮完全局限在红色区域且小于红色区域面积时，出现醋白上皮与周围红色区域的界线。②白与粉：异常醋白上皮出现在粉色区域或异常醋白上皮完全覆盖原有的红色区域时，出现醋白上皮与周围成熟鳞状上皮的界线。③厚白与薄白：厚醋白出现在薄醋白中，构成厚白与薄白的界线，拟诊过程中容易被忽略。④卷边：疏松的厚醋白边缘卷曲起来，如削起的苹果皮样挂在宫颈表面。

3.a（atypical vessels）

指异形血管结构。

正常血管分布于宫颈上皮基底膜下。宫颈病变组织中，新生血管突破基底膜进入宫颈上皮，其数量与病变程度呈正相关，在阴道镜下呈现不均匀的分布，称之为异形血管。最常见的是粗大不均点状血管、粗大不均镶嵌以及形态各异的血管，定义为a结构，俗称穿越血管。应高度关注醋白上皮表面的异形血管，因新生血管往往与异常细胞相伴随出现。在可见光谱中，红光与绿光互补，因此在阴道镜下适宜采用绿光更容易暴露出异形血管的区域。

4.y（yellow）

指鲁氏碘液染色不着色呈现黄色的区域。

碘试验部分着色称为“浅棕”，完全着色称为“深棕”。亮黄/芥末黄（light yellow/mustard yellow）为碘与该区域的上皮细胞不发生任何反应，局部不着色，形成亮黄或芥末黄，常指不含糖原的细胞，如裸核细胞、挖空细胞以及柱状上皮区域细胞。浅棕（light brown）为碘与富含糖原的上皮细胞结合，同时与不含糖原的上皮细胞不发生反应，共同构成的区域碘染色变浅，呈浅棕，此时应警惕浅表血管呈现的红色干扰。深棕（dark brown）为碘与富含糖原的上皮细胞结合，将上皮细胞染成棕色，多数情况下为分化成熟的上皮细胞。

二、R-way阴道镜诊断流程中红色区域与醋白上皮的关系有哪些

1.相容

醋白上皮游离在R区之中，与R区图形没有交点。R-way阴道镜技术中指“红海里面的冰山”，简称冰山。

2.相接

醋白上皮的图形局限在R区图形中，面积小于R区，并以点或边与R区图形相连接。如船舶停靠在港口，R-way阴道镜技术中称为醋白靠港。

3.相叠

醋白上皮的图形覆盖在R区图形的上方，二者图形一致，提示该区域同时存在新生血管和异常细胞。R-way阴道镜技术中称为醋白一致。

4.相交

醋白上皮的图形与R区图形之间有交叠的部分，即异常醋白上皮跨出红色区域，同时占据红色区域和粉色区域。提示无新生血管的特征。R-way阴道镜技术中称为醋白跨界。

5.相离

醋白上皮的图形与R区图形完全不相交，不存在任何共同的部分。提示仅出现细胞单独增生。

三、R-way阴道镜诊断流程中拟诊顺序是怎样的

R-way沙漏式阴道镜诊断流程，依据获取宫颈癌及癌前病变的风险程度拟诊结果有7类，依次是：可疑宫颈癌、宫颈HSIL、宫颈LSIL、阴道镜检查未见病变（高级别检查结果）、宫颈出血、宫颈赘生物/宫颈增生物、正常阴道镜所见。若同时具备两个或两个以上拟诊标准时，以发生宫颈癌和癌前病变风险高的一个为拟诊结果。该诊断术语中将“正常阴道镜所见”置于阴道镜拟诊的最后，强调了阴道镜医生在诊断中的重点任务是识别最高级别病变，更符合阴道镜检查的目的和临床意义。术语中增加了“阴道镜检查未见病变（高级别检查结果）”的拟诊，体现了高级别检查结果对阴道镜拟诊的临床指导价值。R-way沙漏式的诊断流程既提高了诊断的可重复性，更反映了对子宫颈病变认识的深化。

四、阴道镜下子宫颈四个象限是如何界定的

阴道镜下常常以时钟钟点位置进行描述。顺时针12点至3点之间的区域为第一象限，3点到6点的区域为第二象限，6点到9点之间的区域为第三象限；9点到12点之间的区域为第四象限。宫颈四个象限的界定有利于描述病变的位置与病变的大小。见图1-5-1。

五、如何进行总体评估

2011年版IFCPC阴道镜术语中，提出总体评估从三个方面进行：充分性、鳞柱交接的可见性和转化区类型。充分性的评价在于强调阴道镜报告的可信度。阴道镜检查不充分指由于某些因素如阴道壁过度松弛或萎缩、子宫颈粘连、出血等影响子宫颈暴露或影响对下生殖道上皮和血管等重要信息的全面了解，从而影响阴道镜诊断的准确性。鳞柱交接完全可见是指鳞柱交接360°都完全可见；鳞柱交接部分可见是指大部分鳞柱交接可见，但其中一部分在宫颈管内或病变覆盖在鳞柱交接而其内缘位于颈管内；鳞柱交接不可见是指鳞柱交接全部或大部不可见。1型转化区指转化区全部位于宫颈表面，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮区域的交界）位于宫颈表面。阴道镜下观察转化区完全可见。2型转化区指转化区有部分位于宫颈管内，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮区域的交界）位于宫颈口内少许，阴道镜下借助工具观察整个转化区依然全部可见。3型转化区：指转化区部分位于宫颈管内，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮区域的交界）位于宫颈口。阴道镜下观察转化区不能完全可见（包括全部不可见和部分可见），即新鳞柱交接只可见部分或者全部不可见。1型和2型转化区尽管不同，但两者的鳞柱交接线都是完全可见的。3型转化区鳞柱交接线部分或完全不可见。转化区类型的不同决定了对患者治疗时宫颈管切除程度的不同，也代表着不同的手术切除类型。

（赵　健　张　岩）