4　原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌

【注释】

原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌（squamous cell carcinoma of unknown primary，SCCUP）约占所有头颈部肿瘤的2%～5%，通常是指经过详尽的体格检查、内镜，以及影像学仍然无法发现原发病灶的颈部转移性鳞癌［1］。研究表明，PET/CT在常规检查的基础上有助于发现隐匿的原发病灶，对于阳性患者应进行相应病灶的活检，对于阴性患者也应在全麻下进行可疑病灶的触诊、视诊及根据累及淋巴结分区的直接内镜检查［2，3］。与传统内镜相比，窄带成像技术（narrow bang imaging）更有助于发现微小和浅表病灶［4］。在西方国家中，由于口咽癌特别是p16阳性口咽癌在SCCUP中占有很高的发生比例，ASCO指南推荐常规进行诊断性扁桃体切除术［5］。但由于国内隐匿性鼻咽癌的发生比例较高，这一诊断性手术在国内的临床价值尚不明确，故推荐在有经验的中心或p16阳性的患者中进行。

针对转移性淋巴结进行p16免疫组化和EBER原位杂交检测至关重要，检测结果与组织学形态，以及淋巴结分区相结合有助于提示并发现原发病灶。对于p16阳性的SCCUP，如果淋巴结位于Ⅱ～Ⅳ区，高度提示口咽来源。对于EBER阳性的SCCUP，如果淋巴结位于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区或咽后部位，高度提示鼻咽来源。根据UICC/AJCC TNM第8版分期，p16阳性或EBER阳性SCCUP分别被确定为p16阳性口咽癌或鼻咽癌T0，以及相应的淋巴结定义，而阴性患者则具有独立的分期。

由于SCCUP的治疗证据大多来源于回顾性分析，其治疗原则或指南存在很大的争议［5-7］。对于p16阳性的SCCUP，荟萃分析显示其预后显著优于p16阴性患者，但是否需要进行个体化特别是降低强度的治疗尚存在争议［8］。对于EBER阳性或高度提示鼻咽来源（如咽后淋巴结累及）的SCCUP，两项前瞻性研究证明局部放疗（包括鼻咽和双颈部）具有良好的生存率和局控率，而同期化疗或诱导化疗可用于具有N2-3的患者［9，10］。对于p16或EBER阴性的SCCUP，根据淋巴结分期进行单侧或双侧淋巴结清扫术是常规的治疗选择，其有助于明确淋巴结分期和包膜外侵犯的情况，从而有效指导后续的辅助放疗或放化疗选择。对于无法接受手术的患者，根据淋巴结分期进行局部放疗是合理的治疗选择，具有N3或淋巴结包膜外侵犯的患者，通常需要接受同期放化疗或诱导化疗。对于放疗的照射范围目前仍有争议，传统的全黏膜腔照射（total mucosal irradiation）联合双侧颈部照射具有良好的黏膜腔和颈部淋巴结控制率，初步证据表明选择性的黏膜腔照射有利于降低放疗毒性，而单侧颈部照射大多适用于具有N1的患者［11-13］。放疗剂量通常为66～70Gy（累及的区域淋巴结）、54～60Gy（临床可疑的原发灶黏膜腔）和45～50Gy（未累及的区域淋巴结），并遵循行业的指南［14］。对于具有M1的SCCUP，应参照复发/转移性头颈部鳞癌关于远处转移的相关治疗推荐。