第四章　皮肤性病治疗操作技术

第一节　常用治疗手段

一、换药

换药是一项基本的外科技术，感染、外伤、手术时应用，起到清创作用。

（一）换药步骤

1.揭敷料动作要轻巧，外层敷料可用手去除，内层敷料应用无菌的无齿镊移除。若敷料已干涸而紧贴创面时，应用生理盐水湿润后再揭除。

2.消毒皮肤缝合的创面，用酒精棉球由中央向外搽洗周围皮肤。引流后的感染创面则是用酒精棉球由外向中央擦洗，一般擦2～3次。注意酒精棉球不可擦洗创面内面。

3.清洁创面用管钳钳住生理盐水棉球轻轻蘸创面内渗出物，使用几只棉球即可蘸净。但注意勿将棉球遗留在创面内。对继发感染的创面尤其要注意创面内有无线头等异物，一经发现应及时除去。

4.放置引流物，如果创面需要引流，应根据体位将纱布条、乳胶管等引流物置于创面的最低位，松紧适宜，并要将引流物的末端露于创面外。

5.固定创面覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大、渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。

（二）换药常用的几种溶液

1.生理盐水有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。

2.过氧化氢溶液通常用2.5%～3.5%溶液，与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤创面、腐败或恶臭的创面，尤其适用于厌氧菌感染的创面。

3.高锰酸钾溶液分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的创面，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴创面。临床上常用1：5 000溶液进行湿敷。

4.0.1%乳酸依沙吖啶（利凡诺）溶液、0.02%呋喃西林溶液，有抗菌和杀菌作用，用于感染创面的清洗和湿敷。

5.优琐溶液含氯石灰12.5g，硼酸12.5g，加水至1 000ml，可溶解脓液和坏死组织，但对创面和皮肤有一定刺激性。

6.呋喃西林溶液常用1：5 000溶液，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有效。

7.新霉素溶液常用0.1%～0.3%溶液，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和铜绿假单胞菌均有效。

（三）注意事项

1.严格遵守无菌外科技术，换药者应戴口罩、工作帽。如手已接触感染创口的绷带和敷料，不应再接触换药车，需要物品时由护士供给或洗手后再取，各种无菌棉球、敷料，从容器内取出后，不得再放回原容器内。污染敷料须立即放在弯盘或敷料桶内，不得随便乱丢。

2.先换清洁的创口如拆线等，再换感染轻微的创口，最后换严重感染的创口。

3.应注意清除创口内的异物、线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织和上皮。

4.感染创口换药后，应认真洗手，然后方可为另一患者换药。

二、湿敷

湿敷是皮肤性病科常用的一种治疗方法，一般选择具有清洁、收敛、抗菌、消炎作用的药物水溶液，可以减轻充血水肿和清除分泌物及痂等，对于治疗急性湿疹、感染渗出皮损、二度烫伤水疱破溃渗液面等是必不可少的方法。常用的有生理盐水、2%～4%硼酸溶液、0.05%～0.1%小檗碱（黄连素）溶液、1：8 000高锰酸钾溶液、1：1 000乳酸依沙吖啶（利凡诺）溶液、0.2%～0.5%醋酸铝溶液、0.1%硫酸铜溶液等。

（一）分类

可分冷湿敷和热湿敷，又可分开放式和封闭式，皮肤性病科多采用开放式冷湿敷。

1.冷湿敷

可使皮肤扩张的毛细血管收缩，血流减慢，降低新陈代谢，消除红斑，抑制渗出，吸收分泌物、清洁创面，并可以镇静、止痒。多用于皮肤充血、潮红、渗出性皮损。在疾病的早期应用可阻止疾病发展，减轻痛苦，促进康复。

2.热湿敷

使局部温热，加速血液循环，促进炎症吸收及疖肿成熟，有显著的消炎和镇痛作用。多用于较深的一些浸润性感染性炎症，如疖肿、蜂窝织炎、丹毒、结节性红斑等。

（二）具体步骤

1.开放性冷湿敷

将室温的湿敷液倒入器皿中，把湿敷垫浸透，拿出拧干至不滴水为度，覆盖于患处，与皮肤紧密贴紧，每10～30分钟重新更换一次，连续30～60分钟，2～4次/d。每次更换湿敷液，湿敷垫用后消毒准备再用。

2.封闭式冷湿敷

在开放性冷湿敷基础上，于湿敷垫上加棉花和油纸、塑料薄膜等，用绷带包扎，每2小时更换湿敷液，适用于夜间有较多渗液时和需要活动的情况。

3.温热湿敷

就是在患处先涂一层凡士林，盖一层纱布，再将湿敷垫用湿敷液煮后，用镊子拧干至不滴水为度，温度不宜超过50℃，在湿敷垫上加厚的棉垫保温。根据情况，10～30分钟更换一次。

（三）注意事项

湿敷面积不要过大，不超过体表面积的1/3。面积过大应警惕药物吸收中毒。在冬季特别要注意保温，防止着凉、感冒。湿敷液应新鲜配制为佳。湿敷垫应有足够厚度，6～8层纱布为宜。热敷要避免烫伤。

三、封包

封包是指采用无渗透作用的薄膜或其他材料（如保鲜膜、塑料袋、绷带、手套和医用辅料等）对涂敷药物的患处表面进行封闭式包裹，从而达到治疗目的的一种疗法。常用药物包括抗角化药物、促水合药物、保湿药，封包时间一般不超过5小时，封包面积不超过体表面积的30%。常见不良反应为粟丘疹、萎缩纹、细菌或真菌感染等，若长期皮肤大面积使用糖皮质激素药物封包可能出现皮肤萎缩、色素沉着和毛细血管扩张等不良反应。

四、皮损内注射

皮损内注射常用药物为糖皮质激素类，适用于瘢痕疙瘩、肥厚性瘢痕、囊肿性痤疮、环状肉芽肿、结节性痒疹、盘状红斑狼疮、顽固性肥厚性湿疹、硬斑病及斑秃等小面积皮肤损害。操作前先用75%乙醇消毒局部皮肤，在皮损内做点状注射（使注射处皮肤形成皮丘）或做病灶下封闭。注意以下禁忌证：对糖皮质激素或局部麻醉药过敏者、皮肤局部或全身感染性疾病患者、不宜用糖皮质激素者（如糖尿病、高血压、消化性溃疡等）。

五、液氮冷冻

冷冻疗法是应用深低温作用于病变组织，使其坏死或诱发生物效应，以达到治疗目的。

皮肤性病科常用的制冷剂为液氮，温度可达-196℃。冷冻后可见局部组织发白、肿胀，1～2日内可发生水疱，然后干燥结痂，1～2周脱痂。不良反应有疼痛、继发感染、色素变化等。

（一）作用机制

1.使病变组织坏死

（1）机械损伤：

在液氮低温的迅速冷冻下，细胞内外的水分凝固成冰，形成的冰晶使细胞受损；在冷冻后冰晶的缓慢液化过程中，细胞间冰晶先熔化而大量吸收周围的热能，致使细胞内的冰晶再凝固，形成更大的冰晶，引起细胞更大损伤。

（2）细胞中毒死亡：

在低温作用下，细胞内外水分凝固结冰，致使组织液中的电解质浓度增高，引起细胞中毒死亡。

（3）微循环障碍：

低温使血管收缩，血流减慢，血栓形成，血管内皮细胞肿胀、坏死，引起组织缺血、坏死。

（4）破坏细胞膜：

低温使细胞的主要成分脂蛋白复合物变性，而致细胞破裂、死亡。

2.引起免疫反应

应用冷冻治疗疣、恶性肿瘤时，可致抗原释放和多种细胞因子形成，而使远处损害消退。

3.冷冻效果影响因素

（1）致冷物质的温度：

温度越低，组织破坏越大。

（2）冷冻时间：

时间越长，组织破坏越大。

（3）冻融次数：

冷冻使组织结成冰块后，让其自然溶解，为一次冻融。多次冻融对组织破坏的深度及范围较一次为甚。

（4）压力：

在冷冻治疗时，施加一定压力，减少局部血流，可增加冷冻的强度。

（二）适应证

1.各类疣　对寻常疣的治愈率可达95%以上，但是多数需反复多次治疗。

2.对于皮肤良性赘生物性损害，冷冻是首选疗法之一；对于疣状痣、毛发上皮瘤、结节硬化症、面部皮脂腺瘤、汗孔角化症、脂溢性角化症等损害，冷冻治疗不但有效，还能达到很好的美容效果。

3.对于炎症性增生性疾病及色素性疾病亦有较好疗效。

（三）不良反应

1.疼痛

冷冻治疗后1～2日内局部有疼痛感，尤以1～2小时内明显，疼痛明显者可遵医嘱服用镇痛药。

2.水肿

解冻后局部开始出现水肿，24小时达到高峰，3～4日水肿开始消退，水肿明显者可遵医嘱用糖皮质激素类霜剂外用。

3.水疱

冷冻时间较长者，术后2～3小时局部可出现水疱或大疱，严重者要及时去医院治疗。

4.感染

较少见，常由术后形成的水疱破溃，不注意清洁卫生继发感染所致。

5.色素沉着斑

冷冻形成的炎症消退后，部分患者可继发色素沉着斑，一般数月后可自行消退。

（四）注意事项

1.每个瘢痕部位的治疗疗程为2～3次，时间约为30秒的“冻蚀—解冻”的循环操作，较严重的瘢痕需2个以上疗程，每个疗程中间应间隔25日。

2.术后创面保持清洁、干燥，以防止继发感染。

3.结痂后不要强行撕扯，要待其自然脱落。

4.结痂脱落后尽量避免日晒，防止皮肤色素沉着。

5.治疗后应清洁、消毒治疗器械，以免引起交叉感染。

六、电疗法

1.电解术

用电解针对较小的皮损进行破坏，一般用6V、1.5mA的直流电。适用于毛细血管扩张和脱毛。

2.电干燥术

又称“电灼术”，一般用较高电压、较小电流强度的高频电源对病变组织进行烧灼破坏。适用于较小的寻常疣、化脓性肉芽肿等。

3.电凝固术

一般用比电干燥术电压低、电流强度大的高频电源，可使较大、较深的病变组织发生凝固性坏死。适用于稍大的良性肿瘤或增生物。

七、微波疗法

微波可使组织中电解质偶极子、离子随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中互相摩擦产生热效应和非热效应。适用于各种疣、皮赘、血管瘤、淋巴管瘤、汗管瘤等的治疗。

八、水疗法

水疗法又称“浴疗”，是利用水的温热作用和清洁作用，结合加入药物的药效治疗皮肤病。常见的有淀粉浴、温泉浴、人工海水浴、高锰酸钾浴、中药浴等。适用于银屑病、慢性湿疹、瘙痒症、红皮病等。

九、放射疗法

放射疗法是用射线照射治疗疾病的方法，皮肤性病科常用的放射源有浅层X线、核素，常用核素主要为磷-32和锶-90等。适应证包括各种增殖性皮肤病如血管瘤（特别是草莓状和海绵状血管瘤）、瘢痕疙瘩、恶性肿瘤（如基底细胞上皮瘤、鳞状细胞癌、原发性皮肤T细胞淋巴瘤）等，也可用于脱毛、止汗等。在阴囊、胸腺、甲状腺、乳腺等部位进行治疗时，一定要注意对腺体的保护。

十、化学剥脱术

化学剥脱术又称“化学换肤术”，是利用各种酸、碱性化学物质将表皮或真皮腐蚀，进而促进皮肤再生的一种治疗方法。常用的有果酸、水杨酸、三氯醋酸、间苯二酚等酸性物质。根据所使用物质的种类、浓度及其作用深浅的不同，化学剥脱术可分深、中、浅三种，临床上用于不同病变深度皮肤病的治疗。