第二节　系统药物治疗

皮肤性病科常用的系统药物治疗包括抗组胺药、糖皮质激素、抗细菌药物、抗病毒药物、抗真菌药物、维A酸类药物及免疫抑制剂等。

一、H1抗组胺药

已鉴定明确的组胺受体有四种，分别为H1、H2、H3和H4。H1抗组胺药（H1 antihistamines）是H1受体的反向激动剂，其主要功能是降低皮肤感觉神经和毛细血管后静脉内皮细胞上H1受体的活性。H1受体主要分布在皮肤、黏膜、血管及脑组织。H2受体主要分布于消化道，皮肤微小血管有H1、H2两种受体存在。

1.H1抗组胺药

可以对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应，此外尚有一定的抗胆碱及抗5-羟色胺作用。适用于荨麻疹、药疹、接触性皮炎、湿疹等。根据药物透过血脑屏障引起嗜睡作用的不同，可将H1抗组胺药分为第一代和第二代。

常用的第一代H1抗组胺药见表2-2-1。本组药物易透过血脑屏障，导致嗜睡、乏力、困倦、头晕、注意力不集中等，部分药物的抗胆碱作用可导致黏膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。第一代抗组胺药逐渐被第二代所取代。

常用的第二代H1抗组胺药见表2-2-2。本组药物不易透过血脑屏障，无明显或轻度嗜睡作用，困倦程度有个体差异，同时抗胆碱能作用较小。多数第二代H1抗组胺药吸收快、作用时间较长，一般每日服用1次即可，因此在临床上应用较广。

2.H2抗组胺药

与H2受体有较强的亲和力，可抑制胃酸分泌，也有一定程度抑制血管扩张作用和抗雄激素作用。主要药物有西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等。不良反应有头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高、勃起功能障碍和精子减少等，孕妇及哺乳期女性慎用。在皮肤性病科主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。

二、糖皮质激素

具有抗炎、免疫抑制、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。

1.适应证

应用广泛，常用于变应性皮肤病（如大部分药疹、多形红斑、严重急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎、急性期的系统性硬皮病、自身免疫性大疱性皮肤病、白塞病等），某些严重感染性皮肤病（如葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、麻风反应等）在有效抗生素应用的前提下，也可短期使用。

2.常用糖皮质激素种类

见表2-2-3。

3.使用方法

糖皮质激素使用要充分兼顾药物品种、剂量、用药途径和疗程（包括应用时机、频率、时程以及累积剂量）等因素。糖皮质激素剂量的选择和调整要结合其基因组效应、非基因组效应、受体结合率、疾病性质及严重程度、个体差异等（表2-2-4）。

短疗程使用糖皮质激素一般指不超过3周；自身免疫性皮肤病往往需要长时间使用糖皮质激素，长者数年，由于剂量较大、疗程较长，应当特别注意不良反应，递减到维持量时可采用隔日早晨顿服，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制。

4.不良反应

长期大量系统应用糖皮质激素可导致多种不良反应。相对较轻者有满月脸、向心性肥胖、萎缩纹、皮下出血、痤疮及多毛，严重者有诱发或加重糖尿病、高血压、白内障、病原微生物感染（如病毒、细菌、真菌等）、消化道黏膜损害（如糜烂、溃疡或穿孔、消化道出血等）、肾上腺皮质功能减退、水电解质紊乱、骨质疏松、缺血性骨坏死、神经精神系统症状等。在长期应用糖皮质激素过程中，如不适当的停药或减量过快，可导致原发病反复或病情加重，称为反跳现象。

三、抗细菌药物

1.青霉素类

主要用于革兰氏阳性菌感染（如疖、痈、丹毒、蜂窝织炎）和梅毒等，耐酶青霉素（如苯唑西林钠等）主要用于耐药性金黄色葡萄球菌感染，广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林等）除用于革兰氏阳性菌感染外，尚可用于革兰氏阴性杆菌感染。剂量视病种和具体情况而定。使用前需询问有无过敏史并进行常规皮试。

2.头孢菌素类与碳青霉烯类

包括一、二、三、四代头孢菌素（如头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等），碳青霉烯类抗生素目前临床应用较多的如亚胺培南/西司他丁钠、美洛培南等。主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌的感染。对青霉素过敏者应注意与本类药物的交叉过敏。

3.氨基糖苷类

为广谱抗生素，包括链霉素、庆大霉素、阿米卡星等。主要用于革兰氏阴性杆菌和耐酸杆菌的感染。此类药物有耳毒性、肾毒性，临床应用需加以注意。

4.糖肽类

包括万古霉素和替考拉宁。万古霉素是目前唯一肯定有效的治疗抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的药物。主要用于多重耐药的MRSA，具有肾毒性。

5.四环素类

包括四环素、米诺环素等。主要用于痤疮，对淋病、生殖道衣原体感染也有效。儿童长期应用四环素可使牙齿黄染，米诺环素可引起眩晕。

6.大环内酯类

包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。主要用于淋病、生殖道衣原体感染等。

7.喹诺酮类

包括环丙沙星、氧氟沙星等。主要用于细菌性皮肤病、支原体或衣原体感染。

8.磺胺类

包括复方新诺明等。对细菌、衣原体、奴卡菌有效。

9.抗结核药

包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。除对结核分枝杆菌有效外，也用于治疗某些非结核分枝杆菌感染。此类药物往往需联合用药和较长疗程。

10.抗麻风药

包括氨苯砜、利福平、氯法齐明、沙利度胺等。氨苯砜也可用于疱疹样皮炎、变应性皮肤血管炎、结节性红斑、扁平苔藓等，不良反应有贫血、粒细胞减少、高铁血红蛋白血症等。沙利度胺对麻风反应有治疗作用，还可用于治疗红斑狼疮、结节性痒疹、变应性皮肤血管炎等，主要不良反应为致畸和周围神经炎。

11.其他

甲硝唑、替硝唑除治疗滴虫病外，还可治疗蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厌氧菌感染。此外，克林霉素、磷霉素、多黏菌素等均可根据病情选用。

四、抗病毒药物

1.核苷类抗病毒药

阿昔洛韦（acyclovir，ACV）可在病毒感染的细胞内与脱氧核苷竞争病毒胸腺嘧啶核苷激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化型阿昔洛韦三磷酸酯，作为病毒DNA复制的底物与脱氧鸟嘌呤三磷酸酯竞争病毒DNA聚合酶，从而抑制病毒DNA的合成。主要用于单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒感染等。不良反应有静脉炎、暂时性血清肌酐升高，肾功能不全患者慎用。其他常用的核苷类药物还有伐昔洛韦（valaciclovir，VACV）、泛昔洛韦（famciclovir，FCV）、更昔洛韦（ganciclovir，GCV）等。

2.膦甲酸（foscarnet）

直接抑制病毒特异的DNA多聚酶和反转录酶，可用于耐ACV的HSV/VZV感染及CMV感染。成人剂量60mg/kg，每8小时1次静脉注射，根据肌酐清除率调整剂量。不良反应可能出现中枢神经系统症状、乏力、呕吐、白细胞减少等。

3.阿糖腺苷（vidarabine）

通过抑制病毒DNA多聚酶抑制DNA病毒的合成。可用于疱疹病毒、巨细胞病毒感染及传染性单核细胞增多症等。成人剂量10～15mg/（kg·d），每日1次静脉注射，疗程10日。不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，停药后逐渐消失。

五、抗真菌药物

1.丙烯胺类（allylamine）

特比萘芬（terbinafine）能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的作用，口服吸收好，作用快，有较好的亲脂和亲角质性。主要用于甲真菌病和角化过度型手癣，对念珠菌及酵母菌效果较差。主要不良反应为胃肠道反应。

2.多烯类药物（polyene）

该类药物能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使胞膜形成微孔，改变细胞膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。

（1）两性霉素B（amphotericin B）：

广谱抗真菌药，对多种深部真菌抑制作用较强，但对表皮癣菌抑制作用较差。成人剂量为0.1～0.7mg/（kg·d）静脉注射，最高剂量不超过1mg/（kg·d）。不良反应有寒战、发热、恶心呕吐、肾脏损害、低血钾和静脉炎等。

（2）制霉菌素（nystatin）：

对念珠菌和隐球菌有抑制作用，主要用于消化道念珠菌感染。有轻微胃肠道反应。成人剂量为200万～400万IU/d，分3～4次口服。混悬液（10万IU/ml）可用于小儿鹅口疮，局部外用或含漱，每日3～4次，疗程7～10日。还可制成软膏、栓剂等外用。

3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）

是人工合成的抗真菌药物，可干扰真菌核酸合成，口服吸收好，可通过血脑屏障。用于隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病。有恶心、食欲差、白细胞减少等不良反应，肾功能不良者慎用。

4.唑类（azole）

为人工合成的广谱抗真菌药，主要通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制，对酵母菌、丝状真菌、双相真菌等均有较好的抑制作用。外用种类有克霉唑（clotrimazole）、咪康唑（miconazole）、益康唑（econazole）、联苯苄唑（bifonazole）等。内服种类主要有：

（1）酮康唑（ketoconazole）：

对系统性念珠菌感染、慢性皮肤黏膜念珠菌病、泛发性体癣、花斑糠疹等有效。因有较严重的肝脏毒性，目前只限于外用。

（2）伊曲康唑（itraconazole）：

三唑类广谱抗真菌药，有高度亲脂性、亲角质的特性，口服或静脉给药，在皮肤和甲中药物浓度超过血浆浓度，皮肤浓度可持续数周，甲浓度可持续6～9个月。主要用于甲真菌病、念珠菌病、隐球菌病、孢子丝菌病、着色真菌病和浅部真菌病等。不良反应主要为恶心、头痛、胃肠道不适和转氨酶升高等。

（3）氟康唑（fluconazole）：

可溶于水的三唑类抗真菌药物，不经肝脏代谢，90%以上由肾脏排泄，可通过血脑屏障，作用迅速。主要用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染。不良反应有胃肠道反应、皮损、肝功能异常、低钾、白细胞减少等。

5.灰黄霉素（griseofulvin）

能干扰真菌DNA合成，同时可与微管蛋白结合，阻止真菌细胞分裂，对表皮癣菌有抑制作用。主要用于头癣治疗。不良反应有胃肠道不适、头晕、光敏性药疹、白细胞减少及肝损害等，近年来已较少应用。

6.碘化钾（potassium iodide）

用于治疗孢子丝菌病。常见不良反应为胃肠道反应，少数患者可发生药疹。

六、维A酸类药物

维A酸类药物（retinoids）是一组可结合并激活维A酸受体的一类分子，包括维生素A及其结构类似化合物。它们可调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化，对某些恶性细胞生长有抑制作用，还可调节免疫和炎症过程等。主要不良反应有致畸、高甘油三酯血症、高血钙、骨骼早期闭合、皮肤黏膜干燥、肝功能异常等。根据分子结构的不同可分为三代：

1.第一代

是维A酸的天然代谢产物，主要包括全反式维A酸（all-trans retinoic acid）、异维A酸（isotretinoin）和维胺酯（viaminate）等。后两者对寻常痤疮、掌跖角化病等有良好疗效。成人剂量为异维A酸0.5～1.0mg/（kg·d），分2～3次口服；维胺酯50～150mg/d，分2～3次口服。

2.第二代

为人工合成的单芳香族维A酸，主要有阿维A酯（或称依曲替酯，etretinate）、阿维A酸（acitretin）及维A酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿维A酯主要用于重症银屑病、各型鱼鳞病、掌跖角化病等，与糖皮质激素、光化学疗法（PUVA）联用可用于治疗皮肤肿瘤。成人剂量为0.5～1mg/（kg·d），分2～3次口服，最大剂量不宜超过每日75mg；阿维A酸为阿维A酯的换代产品，用量较小，半衰期较短，因而安全性显著提高，成人剂量为10～30mg/d，随餐服用。本组药物不良反应比第一代维A酸轻，疗程视疗效及患者耐受程度而定。

3.第三代

为多芳香族维A酸，其中芳香维A酸（arotinoid）可用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等，成人剂量为0.03mg/d，晚餐时服；维持量为0.03mg/d，隔日1次。阿达帕林（adapalene）和他扎罗汀（tazarotine）为外用制剂，可用于治疗痤疮和银屑病。

七、免疫抑制剂

为一类非特异性抑制机体免疫功能的药物，常与糖皮质激素联合治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮等，以增强疗效、有助于激素减量及减少不良反应，也可单独应用。本组药物不良反应较大，包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、诱发感染、致畸等，故应慎用，用药期间应定期监测。

1.环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

属烷化剂类，可抑制细胞生长、成熟和分化，对B淋巴细胞的抑制作用更强，因此对体液免疫抑制明显。主要用于系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、变应性皮肤血管炎、原发性皮肤T细胞淋巴瘤等。成人剂量为1～3mg/（kg·d）口服，疗程视病情及耐受程度而定；或每平方米体表面积10～15mg/kg静脉注射，每周1次，治疗肿瘤的用药总量为10～15g，治疗自身免疫病的用药总量建议不超过10g。为减少对膀胱黏膜的毒性，用药期间应大量饮水。

2.硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）

本药在体内代谢形成6-巯基嘌呤，后者对T淋巴细胞有较强抑制作用。可用于治疗天疱疮、大疱性类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等。成人常用剂量为50～100mg/d，口服。

3.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

为叶酸代谢拮抗剂，能与二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，干扰嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，从而抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生。主要用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。成人起始剂量每周5～7.5mg，逐渐增量至每周15～25mg，每周1次口服，或每周1～2次肌内注射或静脉注射，病情控制后逐渐减至每周5mg维持。需同时口服叶酸片50～100mg。

4.环孢素A（cyclosporin A，CsA）

是由11个氨基酸组成的环状多肽，可选择性抑制T淋巴细胞。用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。成人剂量为5～12mg/（kg·d），分两次口服，根据病情变化可增减。

5.吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）

是霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）的2-乙基酯类衍生物，为高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径。MMF对淋巴细胞具有高度选择作用，可用于治疗活动性狼疮性肾炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病及血管炎等。成人剂量范围0.5～2.5g/d，疗程视病种及病变程度而定。

八、免疫调节剂

免疫调节剂能调节机体的非特异性和特异性免疫反应，使不平衡的免疫反应趋于正常。主要用于病毒性皮肤病、自身免疫性疾病和皮肤肿瘤等的辅助治疗。

1.干扰素（interferon，IFN）

是病毒或其诱导剂诱导人体细胞产生的一种糖蛋白，有病毒抑制、抗肿瘤及免疫调节作用。目前用于临床的人干扰素有α-干扰素（白细胞干扰素）、β-干扰素（成纤维细胞干扰素）、γ-干扰素（免疫干扰素）。可肌内注射、局部注射或外用，疗程根据病种而定。可有流行性感冒样症状、发热和肾脏损害等不良反应。

2.卡介苗（bacille Calmette-Guérin，BCG）

是牛结核分枝杆菌的减毒活菌苗，目前使用的是去除菌体蛋白后提取的菌体多糖，可增强机体抗感染和抗肿瘤能力。

3.转移因子（transfer factor）

是抗原刺激免疫活性细胞释放出来的一种多肽，可激活未致敏淋巴细胞，并能增强巨噬细胞的功能。

4.胸腺素（thymosin）

胸腺因子D是从胸腺提取的多肽，对机体免疫功能有调节作用。

5.人血丙种免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）

大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIg）可通过影响多种免疫细胞和分子、抑制严重的炎症反应，用来治疗自身免疫性大疱性皮病、皮肌炎等自身免疫性疾病及重症药疹（如史-约综合征、中毒性表皮坏死松解症）等。成人剂量为0.4g/（kg·d），连用3～5日，必要时2～4周重复1次。不良反应较小，少数患者有一过性头痛、背痛、恶心、低热等。

九、维生素类药物

1.维生素A（vitamin A）

可维持上皮组织正常功能，调节人体表皮角化过程。可用于治疗鱼鳞病、毛周角化症、维生素A缺乏病等。成人常用7.5万IU/d，分3次服。儿童视病种、病情而定。长期服用应注意对肝脏损害。

2.β-胡萝卜素（β-carotene）

为维生素A的前体物质，可吸收360～600nm的可见光，抑制光激发卟啉后产生的自由基，因此具有光屏障作用。可用于治疗卟啉病、多形性日光疹、日光性荨麻疹、盘状红斑狼疮等。成人常用剂量30～200mg/d，分3次服，一疗程8周。长期服用可发生皮肤黄染。

3.维生素C（vitamin C）

可降低毛细血管通透性，此外还是体内氧化还原系统的重要成分。主要用于过敏性皮肤病、慢性炎症性皮肤病、色素性皮肤病等的辅助治疗。成人剂量0.3～1.5g/d，分3次口服，静脉注射可1～3g/d。

4.维生素E（vitamin E）

有抗氧化、维持毛细血管完整性、改善周围循环等作用，缺乏时细胞膜通透性、细胞代谢、形态功能均可发生改变，大剂量维生素E可抑制胶原酶活性。主要用于血管性皮肤病、色素性皮肤病、卟啉病等的辅助治疗。

5.烟酸（nicotinic acid）和烟酰胺（nicotinamide）

烟酸在体内转化为烟酰胺，参与辅酶Ⅱ组成，并有扩张血管作用。主要用于治疗烟酸缺乏症，也可用于光线性皮肤病、冻疮、大疱性类天疱疮等的辅助治疗。常用量为150～300mg/d，分3次服。

6.其他维生素

维生素K为合成凝血酶原所必需，可用于出血性皮肤病、慢性荨麻疹等治疗；维生素B6为肝脏辅酶的重要成分，可用于脂溢性皮炎、痤疮、脱发等的辅助治疗；维生素B12为体内多种代谢过程的辅酶，可用于带状疱疹后神经痛、银屑病、扁平苔藓等的辅助治疗。

十、生物制剂

生物制剂，又称“生物治疗”或“生物反应修饰物”，是应用基因变异或DNA重组技术，借助于某些生物体（如微生物、动植物细胞等）生产表达的大分子药物，主要指单克隆抗体或融合蛋白，它们干预机体免疫系统的特定分子，用来治疗免疫介导的炎症性疾病和肿瘤。代表性药物见表2-2-5。

常见不良反应有头痛、寒战、发热、上呼吸道感染等。严重感染、结核病、肿瘤、心力衰竭、多发性硬化及其他脱髓鞘神经疾病、儿童等禁用，长期的安全性和不良反应尚需进一步观察。

十一、其他

1.氯喹（chloroquine）和羟氯喹（hydroxychloroquine）

能降低皮肤对紫外线的敏感性，稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性。主要用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔藓等。主要不良反应为胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾功能损害等，羟氯喹不良反应较小。

2.雷公藤总苷（tripterygium glycosides）

为中药雷公藤提取物，其中萜类和生物碱为主要活性成分，有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。主要用于痒疹、红斑狼疮、皮肌炎、变应性皮肤血管炎、关节病型银屑病、天疱疮等。不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、粒细胞减少、精子活动降低、月经减少或停经等。

3.钙剂

可增加毛细血管致密度、降低通透性，使渗出减少，有消炎、消肿、抗过敏作用。主要用于急性湿疹、过敏性紫癜等。成人剂量为10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙溶液10ml/d，静脉缓慢注射。注射过快有引起心律失常甚至停搏等危险。

4.硫代硫酸钠（sodium thiosulfate）

具有活泼的硫原子，除可用于氰化物中毒的治疗外，还具有非特异性抗过敏作用。注射过快可致血压下降。

（高兴华）