第七节　眼球运动的相关检查

一、双眼运动

眼球运动包括双眼运动（versions）和单眼运动。双眼运动是眼球运动检查的第一步。双眼运动可以发现细微的运动障碍，此时需进行单眼运动检查进一步明确眼外肌功能。此外，联合斜视角观察，双眼运动还用于A-V型斜视的判断和集合近点的测定。

双眼运动检查操作如下：检查者在合适的检查距离（0.5m为宜）手持视标，分别从患者的正前方向右侧、左侧、上方、下方、右上方、右下方、左上方、左下方移动，嘱患者双眼追随视标并保持头部不动。检查者除了观察眼球转动幅度，还可以通过观察配偶肌转动的协调性和对称性，发现细微的眼球运动障碍。常用-4~+4记录配偶肌的功能不足与亢进。国内外不同学者的评价标准略有不同，但基本原则一致，即在诊断眼位上比较一对配偶肌的转动幅度的差异，水平肌比较是水平转动幅度，垂直肌或斜肌比较的是垂直方向的转动幅度。有的学者用斜视度来表示这种差异^［5］，而有的学者则用解剖位置的距离差异来表示^［6，7］。Wright KW判断下斜肌功能亢进的分级方法如下^［1］：+1：嘱患者向侧方注视，外转眼作为注视眼，内转眼没有明显上斜视，内转眼继续往鼻上方转动时才表现出轻度上斜视；+2：侧方注视时，内转眼为轻度上斜视；+3：侧方注视时，内转眼为明显上斜视；+4：侧方注视时，内转眼为明显上斜视，内转眼继续往鼻上方注视时出现外转。参考Scott AB^［7］及麦光焕教授对眼外肌功能的分级方法^［8］，本人所用的方法是：①水平肌功能分级：水平肌正常转动幅度约10mm，约2.5mm为一级。嘱患者侧方注视，外转眼角膜外缘到达外眦角，没有露白为正常，记录0，露白2.5mm为-1，露白5mm为-2，露白7.5mm为-3，眼球仅到中线为-4；内转眼瞳孔内缘到达上下泪小点连线为正常，记录为0，在连线外2.5mm为-1，外5mm为-2，外7.5mm为-3，眼球仅到中线为-4；水平肌功能亢进分级方法类似，但以1mm为一级，外转位角膜外缘埋进外眦角为功能亢进，通过可见的角膜横径多少来判断；内转位瞳孔内缘向内越过上下泪小点连线，通过观察上下泪小点连线外的角膜横径多少来判断。②下斜肌功能分级：嘱患者向侧上方注视，让外上转眼成为注视眼而且角膜下缘与下睑缘相切，如果对侧眼角膜下缘与下睑缘相切则为下斜肌功能正常，记录为0，如果露白（角膜下缘离开下睑缘的距离）1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4；相反，如果下方角膜缘埋进下睑缘为下斜肌功能不足，埋进1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4，可通过可见的角膜竖径来判断，双眼睑内外翻者除外，参见图2-15。③上斜肌功能分级：嘱患者侧下方注视，让外下转眼成为注视眼而且角膜上缘与内外眦连线相切，如果对侧眼角膜上缘与内外眦连线相切，则上斜肌功能正常记录为0，如果角膜上缘在内外眦连线下1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4；相反，角膜上缘在内外眦连线上方为不足，上1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4，双眼睑内外翻者除外，参见图2-16。④上直肌功能分级：类似于下斜肌的功能分级。嘱患者侧上方注视，让内上转眼成为注视眼而且角膜下缘与下睑缘相切，此时如果外上转眼角膜下缘也与下睑缘相切，该眼上直肌功能正常，记录为0，下方角膜被下睑缘包埋为不足，包埋1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4；如果外上转眼角膜下缘与下睑缘露白则为上直肌功能亢进，露白1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4。⑤下直肌功能分级：类似于上斜肌的功能分级。嘱患者侧下方注视，让内下转眼成为注视眼而且角膜上缘与内外眦连线相切，此时如果外下转眼角膜上缘也与内外眦连线相切，该眼下直肌功能正常，记录为0，如果角膜上缘高于内外眦连线1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4；如果角膜上缘低于内外眦连线1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4。

双眼运动检查注意事项：①向下方或侧下方注视时，将上睑轻轻提起，以便更好地观察角膜上缘；②内眦赘皮明显的患者，观察眼球内转时，可将内眦赘皮拉开；③如发现配偶肌运动不对称或不协调时，要进一步做单眼运动，即遮盖一眼，让被检查眼成为注视眼进行眼球运动检查，譬如在先天性内斜视患儿检查中，容易出现外转不足的假象，此时要遮盖内转眼，让外转眼成为注视眼进行单眼外转检查；④诊断眼位反映的是什么肌肉在该注视眼位起了主导作用，有别于单条眼外肌功能的概念；⑤斜肌在诊断眼位中反映的是其次要功能即垂直转动功能，因此，斜肌功能的全面评价还要结合旋转斜视的相关检查；⑥如双眼运动同时受限，要注意考虑肌肉源性、神经肌肉接头病变、核上性或核性眼外肌麻痹。

二、单眼运动

单眼运动（ductions）反映眼球向某个方向运动的最大能力；不足提示眼外肌的麻痹或限制。

检查方法如下：检查者在合适的检查距离（0.5m为宜）手持视标，被检查者遮盖一眼并保持头部不动，另一眼追随检查视标从正前方向颞侧、鼻侧、上方、下方、鼻上方、鼻下方、颞上方、颞下方注视。检查者观察眼球转动幅度并记录。眼球水平转动幅度约10mm，垂直转动幅度约6mm，常用0~-4表示功能不足。各学者采用的标准不完全相同。参考国外学者分级法^［7，9］，本人采用的是0~-6分级，可应用于麻痹性和限制性斜视，具体如下：0~-4分级标准同双眼，不过中线-5，固定不动且不过中线为-6，见图2-17。

三、诊断眼位检查

诊断眼位是指在该注视眼位某一眼外肌对眼球转动起主要作用，因此，结合眼球运动检查、斜视度测定有助于判断哪条眼外肌出现功能异常。各眼外肌对应的诊断眼位分别为：内直肌为鼻侧、外直肌为颞侧、上直肌为颞上方、下直肌为颞下方、上斜肌为鼻下方、下斜肌为鼻上方，整理归纳如图2-18。这与单条眼外肌功能不完全一致。单条眼外肌功能是指该眼外肌在原在位的作用，各肌肉的共同作用结果使眼球处于原在位，当眼球从原在位向颞侧转动时，外直肌起主要作用容易理解；当往颞侧垂直转动时，垂直肌的长轴与眼轴方向一致，产生最大的垂直转动分力，而斜肌的长轴与眼轴夹角较大，产生最小的垂直转动分力，因此，垂直肌在颞侧垂直转动中起主要作用；相反，当眼球从原在位向鼻侧转动时，内直肌起主要作用也容易理解；当往鼻侧垂直转动时，斜肌的长轴与眼轴相一致，产生最大的垂直转动分力，垂直肌的长轴与眼轴夹角较大，产生最小的垂直转动分力，因此，斜肌在鼻侧垂直转动中起主要作用。由此可见，斜肌在诊断眼位体现的是其次要功能，当斜肌在诊断眼位没有明显的运动异常时，需要结合旋转斜视方面的检查，进一步明确斜肌功能。

四、娃娃头试验

当患者因为年龄、智力、精神等因素不能配合眼球运动检查时，可以利用娃娃头试验（doll’s head maneuver）辅助了解眼外肌功能。娃娃头试验又称头眼反射，当头快速向水平方向或垂直方向转动时，双眼会向相反方向转动。具体检查如下：检查者坐于患者前方，可以用玩具吸引患者注视，较快速转动患者头部向两侧或者上下方转动，并观察患者眼球运动情况。如果转动正常，可排除核性、周围性眼外肌麻痹，肌源性及神经肌肉接头病变；如果转动不足，需进一步检查以明确麻痹性或限制性运动障碍。

五、单眼遮盖试验

在斜视弱视专业中，单眼遮盖试验是一种简单实用的鉴别诊断和治疗手段，包括：眼球运动障碍、斜颈、真假性分开过强型外斜视的鉴别诊断；单眼弱视的鉴别诊断与治疗；间歇性外斜视的斜视度测定；间歇性外斜视的保守治疗及术后过矫的治疗。这里重点讲的是利用单眼遮盖试验判断眼球运动障碍，主要应用于不合作的内斜视患儿，尤其是伴有单眼弱视的内斜视患儿。这类患儿在检查中出现一眼外转不足，可能与内斜视的交叉注视有关，需与展神经麻痹进行鉴别。此时，医生可以在诊室暂时包盖患儿健眼进行患眼运动观察；如果还是不合作，让家长在家里帮忙包盖患儿健眼，每天包盖半天，并观察患眼眼球转动情况，3天后在包盖下复查，有助于医生对患儿真假性外转不足的判断（图2-19）。

六、反射性眼球运动

反射性眼球运动（reflex eye movements）包括Bell现象、娃娃头现象、集合运动等，有助于眼外肌运动障碍的病因分析。如果反射性眼球运动正常，可排除核性、周围性眼外肌麻痹及肌源性、神经肌肉接头病变。娃娃头试验已在本节介绍，这里只介绍Bell现象的检查方法。Bell现象是指闭睑时出现反射性眼球上转。检查方法：嘱患者轻闭目，检查者轻轻掀起患者双眼上睑，观察双眼球位置，若眼球上转良好且双眼对称为阳性；若两侧明显不对称，上转差侧为阴性；若无上转为阴性。

七、Parks三步法

Parks三步法（Parks three-step test）是判断单条垂直肌或斜肌麻痹的经典方法，在1958年由Marshalls Park提出。三步法分别是：①判断在原在位时上斜视的存在及眼别；②判断对侧还是同侧侧方注视时上斜视加大；③判断歪头试验是否阳性，如果阳性，歪向高位眼侧还是歪向低位眼侧上斜视增加。其中歪头试验的定量检查及临床意义见本章第六节。举例分析如下（图2-20）：第一步，通过交替遮盖明确患者在原在位时左眼为上斜视；第二步，嘱患者向两侧注视，如果向对侧注视时左眼上斜视加大，根据诊断眼位可以判断左眼斜肌或右眼垂直肌出现麻痹；第三步，歪头试验阳性，且头歪向左肩时上斜视加大，进一步表明斜肌麻痹；结合第二步和第三步得出左眼斜肌麻痹，再结合第一步左眼为高位眼，进而确诊为左眼上斜肌麻痹。当然，由于有些其他类型的斜视也存在歪头试验阳性，建议联合旋转斜视检查再明确诊断为宜。此外，Parks三步法只适用于单条垂直旋转肌麻痹，多条肌肉麻痹、限制性斜视均不适用。最后，上直肌挛缩型上斜肌麻痹，Parks三步法也不完全能推导出诊断，因为这类患者在任何注视方向都表现为上斜视，不一定在向健眼侧注视时才表现为上斜度加大，还要结合患者临床特点、旋转斜视、被动牵拉试验等才能明确诊断。

八、牵拉试验

当发现眼球运动不足时，可以通过牵拉试验（traction tests）进一步明确麻痹性、限制性或两者兼而有之。牵拉试验分为主动牵拉试验（force generation test）和被动牵拉试验（forced duction test）。

主动牵拉试验的操作如下：患者采用坐位或卧位，表面麻醉下进行，首先让患者遮盖健眼，患眼向斜视侧转动并注视视标，检查者一手分开患者上下睑，一手持镊子夹持患眼角膜缘；让助手把视标从斜视侧移至对侧，嘱患者追随注视视标，此时检查者手持镊子保持不动并感受肌肉牵拉的力量；与健眼同名肌肉的力量进行比较并分级，<10%为弱、10%~50%为中、>50%为较强^［7］。如果主动牵拉试验显示肌肉力量减弱，则提示存在肌肉麻痹因素。

被动牵拉试验可在表面麻醉下或全麻下进行，方法如下：表面麻醉下进行，患者采用坐位或卧位，首先让患者遮盖健眼，嘱患眼向非斜视侧转动并注视视标，检查者一手分开患者上下睑，另一手手持镊子夹持患眼角膜缘并向非斜视侧方向牵拉眼球，感受是否存在阻力；或在全麻下进行，患眼置入开睑器，检查者双手手持镊子夹持两侧角膜缘并向非斜视侧方向牵拉眼球并感受阻力；另外，全麻下的被动牵拉试验，可以通过牵拉眼球向各诊断眼位方向及旋转眼球以了解各眼外肌的限制因素，其中检查水平肌和垂直肌时把眼球稍往前提，检查斜肌时稍后压，让被检查肌肉处于伸展状态。如果存在阻力，可根据能否把眼球牵拉至正常位置进行分级：0：可牵拉至该肌肉正常转动位；+1：可牵拉至>50%正常转动位；+2：可牵拉至≤50%正常转动位，且能过中线；+3：不过中线^［7］。如果被动牵拉试验显示阻力，则提示存在限制因素。

九、Hess屏检查

Hess屏检查（Hess screen test）于1908年由诺贝尔奖获得者Hess发明，主要用于查找麻痹肌，适用于伴有复视或代偿头位的麻痹性斜视。Hess屏后来几经改良，其中Lancaster红绿灯检查就是在Hess屏的基础上改良而来。Hess屏检查、Lancaster红绿灯检查以及同视机检查都属于中心凹-对-中心凹检查（fovea-to-fovea test），即双眼黄斑中心凹分别从正前方获得单独的视觉刺激。在复视的检查中，这三种方法的原理类似，同视机通过镜筒移动、Hess屏检查和Lancaster红绿灯检查利用红绿互补实现中心凹-对-中心凹检查，获得各诊断眼位的主觉斜视度，用以分析各眼外肌功能。相比同视机，Hess屏法检查结果较为直观，但是同视机的斜视度定量更为精确。

早期的Hess屏是80×80的黑布，以50cm为注视角在布上画横竖弧线，在距离注视中心15°及30°的九个诊断眼位处镶有红灯。检查方法：患者端坐于屏前50cm，眼与屏中心等高，戴上红绿眼镜，头部保持不动，手持绿光源指示棒；检查者依次点灭红灯，让患者用指示棒指示红灯并与之重叠；然后调换双眼红绿镜片，再做一次检查，检查者将结果记录在Hess屏图纸上，并将内外九个点连成内外两个方框。结果分析：先比较双眼方框的大小，小者为麻痹眼；比较检查点和正常点，向内缩为该作用方向的眼外肌功能不足，向外扩为该作用方向的肌肉功能亢进，根据各诊断眼位查找麻痹肌。原理见图2-21。

十、双眼单视注视野检查

双眼单视注视野检查（binocular field of fixation）可以了解双眼单视视野范围，有助于眼外肌功能判断和手术方案设计。适用于具有代偿头位的麻痹性斜视患者。具体方法：暗室，嘱患者坐在弧形视野计前，下颌置于下颌托，鼻子正对视野计中心，戴上红绿眼镜，保持头部不动；如果患者正前方没有复视，检查者手持光标从视野计中心向周边移动，嘱患者注视并追随光标，当出现复视时记录对应刻度；顺时针15°转动视野计，依次进行检查并记录，最后在视野图纸上将各点标出并连起来。如果正前方有复视，则将光标移至没有复视处，并向周边移动至复视或光标消失并登记。正常范围45°~50°。

十一、固视野检查

固视野有助于动态观察眼外肌功能，用弧形视野计作为检查工具。检查方法：嘱患者坐在弧形视野计前，下颌置于下颌托，让检查眼正对视野计中心，包盖患者另一眼，保持头部不动；检查者手持“E”字（患者最佳近视力上一行），从视野计的中央开始移动，至看不清“E”字方向为止，记录相应视野计对应刻度；分别进行水平、垂直、45°侧方共8个方向移动，双眼分别进行。各方向运动固视野正常范围为45°~55°。