第五节　斜视的定性检查

对于主诉斜视或可疑斜视的患者，首先可以通过简单的检查手段明确是否存在斜视。这些简单的手段包括角膜映光法、遮盖试验、红玻璃复视检查和单马氏杆检查。如果患者存在明显屈光不正，需在屈光矫正下进行检查，对可疑调节性内斜视或者间歇性外斜视患者，强调裸眼及戴镜下分别进行。

一、交替遮盖试验

交替遮盖试验（alternate cover test）可以明确患者是否存在斜视，但不能鉴别显性斜视和隐性斜视。让患者注视一个目标，交替遮盖双眼，观察去遮盖眼的眼球移动方向及幅度。检查的前提是患者能交替中心注视，即患者应具有良好的配合、视力以及眼球运动功能。检查要点包括遮盖时间3秒以上以达到打破融合；当遮挡板从一眼移动到另一眼时，动作要迅速，也就是在检查过程中保持有一眼处在遮盖状态。

在检查过程中，通过观察去遮盖眼的转动方向判断斜视方向。如果去遮盖眼从内向中转动为内斜视；如果从外向中转动为外斜视；如果从上向中转动为上斜视；如果从下向中转动为下斜视；如果眼球移动的幅度较大，有可能为显性斜视，但是，如果要明确是显性斜视和隐性斜视，可以进一步进行单眼遮盖去遮盖检查。

二、单眼遮盖去遮盖检查

单眼遮盖去遮盖检查（monocular cover-uncover test）不但可以明确是否存在斜视，还能鉴别显性斜视还是隐性斜视。经典的单眼遮盖去遮盖检查是一种判断显性斜视的简单手段，要求遮盖时间短（1~2秒），不至于破坏双眼视^［1］。但是，当延长遮盖时间后（3秒以上），便可以诱发隐斜视及间歇性外斜视并进行鉴别。我们的检查经验如下：①让患者注视一个目标，遮盖一眼，如果对侧眼转动，表明存在显性斜视（图2-3）；②如果对侧眼不动，表明对侧眼为注视眼，此时去遮盖并观察去遮盖眼：Ⅰ若去遮盖眼迅速转动，表明存在隐性斜视（图2-4）；Ⅱ若去遮盖眼稍作停留再转动，表明存在间歇性斜视（图2-5）；Ⅲ若去遮盖眼不动，接着反过来遮盖对侧眼，如果原遮盖眼不动，表明没有斜视；如果原遮盖眼转动，表明存在显性斜视。斜视方向则根据眼球移动方向判断。检查的前提是患者有良好的配合、视力以及眼球运动。检查要点是遮盖时间达数秒以上以打破融合。

三、角膜映光法

角膜映光法（Hirschberg test）是判断显性斜视的常用检查手段，尤其适用于欠配合的患儿或者有一眼视力很差或严重运动障碍不能交替注视的患者。角膜映光法对大度数的斜视是容易判断的，但是，如果斜视度数不大，或者双眼能交替注视的患者，则需要联合遮盖试验才能明确。另外，对于初步检查第一眼位正位的患者，如有屈光不正，尤其是远视患者，要分别进行戴镜和裸眼检查；可以通过让患者注视近距离调节视标，或者联合遮盖试验有助于避免调节性内斜视的漏诊；可以通过让患者视远，或延长遮盖时间进行检查有助于避免间歇性外斜视的漏诊；可以通过转换注视眼观察眼位（第二斜视角较大），或通过不同注视方向进行眼位观察，明确是否存在非共同性斜视。角膜映光法联合遮盖试验是临床中最常用的斜视筛查手段。

方法如下：让患者注视眼前点光源，检查者在光源的后方观察光源在患者角膜上的映光点位置来判断眼位。对于正位眼，角膜映光点应该双眼对称且位于瞳孔中心稍偏鼻侧。如果双眼角膜映光点明显不对称，且一眼映光点明显偏鼻侧，为外斜视；同样，如果明显偏颞侧，为内斜视；明显偏下方为上斜视；明显偏上方为下斜视。可以联合遮盖试验进一步明确诊断。

注视眼的角膜映光点是位于视轴（目标、结点、黄斑连线）上的，视轴在角膜的投影不完全在瞳孔中心，我们将视轴和光轴在角膜投影的夹角称为Kappa角。映光点偏鼻侧为正Kappa角（图2-6），偏颞侧为负Kappa角。生理性Kappa角一般在5°以内，大的Kappa角还要考虑黄斑异位或非黄斑注视的可能性，应该注意加强眼底检查。因Kappa角的存在，对可疑小度数斜视的患者，常规联合遮盖试验才能明确诊断。

四、单马氏杆检查

对通过角膜映光法联合遮盖试验怀疑隐斜视的患者，可通过单马氏杆检查（single Maddox rod test）明确诊断。马氏杆由多个并排的柱镜组成，光点通过这些柱镜后折射成为一条光线，其方向垂直于柱镜的排列方向。检查方法如下：①暗房进行，如有屈光不正，先矫正；②将马氏杆置于患者右眼前，按柱镜的排列方向分别做水平方向和垂直方向放置；③让患者分别注视正前方33cm及6m远的点光源，并说出光点与线的关系。如果光点在线上，表明没有隐斜视；如果线位于对侧即左侧，表明外隐斜视；同理，如果线位于同侧即右侧，为内隐斜视；线位于下方，右眼为上隐斜视；线位于上方，右眼为下隐斜视。

五、红玻璃复视检查

对主诉复视的患者，除了通过角膜映光法联合遮盖试验初步判断是否存在斜视外，红玻璃复视检查（red filter test）是一种非常简单实用的检查手段。尤其对于获得性旋转斜视患者，这些患者经角膜映光法联合遮盖试验往往没有明显的异常发现，但是红玻璃检查能帮助明确诊断。

检查方法：

将一红玻璃片置于患者右眼前，检查者手持光源坐在患者对面，常用检查距离为1m（距离越大，患者所看到的复视距离越大），让患者注视点光源，保持头部不动，询问患者看到一个还是两个光点。①如果只看到一个光点，检查者移动光源至各个诊断眼位，如果患者还是只看到一个光点，则不是真正的复视；②如果看到两个或更多光点，且距离很近，则分别遮盖一眼，如果还是看到两个或更多光点，则表明单眼复视，意味屈光间质、瞳孔异常或视网膜病变；③如果看到两个光点，遮盖一眼只看到一个光点，则说明为真正的双眼复视；④当患者双眼复视，检查者移动光源至各个诊断眼位，询问患者水平复视还是垂直复视？哪个方向分离像最大？分离像最大方向的周边像所属眼别？结果分析：①水平复视，且各个注视方向的复视距离基本相等，表明可能是共同性斜视，则需进行三棱镜联合遮盖试验进行各诊断眼位的斜视度测定帮助明确诊断；②各个注视方向的复视距离不相等时，周边像所属眼为麻痹眼，结合最大分离像所在的诊断眼位可以对单条眼外肌麻痹作出判断。水平复视的周边像是指周边远离中心的像，垂直复视的周边像是指垂直距离远离中心的像，即上方复视的周边像为上方的像，下方复视的周边像为下方的像；红色像属右眼，光源色像属左眼。举例见图2-7。