第三节 视功能检查
视功能检查包括形觉方面和功能方面检查、主观和客观检查，以及单眼和双眼视功能检查。其中视力属于形觉方面检查，视觉电生理属于客观的视功能检查手段。
一、婴幼儿视力的估计
1.追光或追随眼前移动目标或袭击眼球反应
一般情况下，婴幼儿对光和颜色鲜艳的移动目标很敏感。因此，通过移动手中的光源或玩具，观察患儿的双眼是否注视并追随目标。如果患儿双眼能注视并追随目标，可以判断患儿具有光感或手动以上的视力；如果没有追随目标，可以做袭击眼球的假动作，观察患儿是否作出瞬目反应，进一步判断患儿是否存在严重的视力障碍。
2.遮盖厌恶反应
当怀疑患儿双眼视力不均衡，其中一眼存在严重视力障碍时，可以交替遮盖一眼，观察患儿反应。如果遮盖其中一眼时，患儿表现不乐意甚至哭闹，而遮盖另一眼时，患儿则表现无所谓，表明双眼视力不对称，遮盖好眼时患儿有厌恶表现。
3.注视方式的检查
分别在单眼注视和双眼注视下进行检查，观察双眼能否分别进行持续的稳定的中心注视（central steady and maintained，CSM），以初步判断视力情况，尤其适用于不能配合视力表检查的婴幼儿。一般用移动的小玩具作为注视目标，分别遮盖一眼，观察对侧眼能否注视？中心或非中心注视？能否稳定注视？游走注视或眼球震颤？如果双眼分别为稳定的中心注视，接下来要判断双眼视力是否均衡（图2-2）：对于斜视患者，首先遮盖注视眼，让斜视眼注视目标，然后去遮盖，如果原来偏斜眼马上回到偏斜位，称为不能持续注视；对于没有斜视的患者，可以通过双眼分别放置底朝下20△的三棱镜，观察对侧眼的眼位及注视情况来判断是否持续注视。非中心、不稳定或不能持续的注视，均表明视力低下。
图2-2 20△三棱镜底朝下评估视力检查
A.患儿没有斜视，双眼分别具有稳定的中心注视功能，但视力检查欠合作；B.让患儿注视眼前视标，20△三棱镜底朝下置于右眼前，如果左眼上转，表明右眼为注视眼；C.20△三棱镜底朝下置于左眼前，右眼没有上转，表明右眼为注视眼；D.遮盖右眼，让左眼成为注视眼；E.去遮盖后，右眼恢复成为注视眼；F.再次把20△三棱镜底朝下置于右眼前，如果左眼上转，进一步明确右眼为优势眼，表明右眼为持续的稳定的中心注视（CSM），左眼为非持续的稳定的中心注视（CSnM）（资料来源：Elias Traboulsi，Virginia Utz. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. New York：Springer，2016：7）
4.选择性观看（forced preferential looking）
选择性观看是婴幼儿视力的定量测定方法。注视目标分为两部分，一侧是空白视标，另一侧是不同空间频率的光栅或图形。通过观察患儿对同时出现的两侧视标的注视反应，初步判断患儿的视力。Teller视力卡采用了选择性观看原理，常被应用于临床婴幼儿视力检查，可以转换为logMAR和Snellen视力。
5.视动性眼震
视动性震颤是评估婴幼儿视力的手段之一，尤其适用于注意力不集中的患儿。一般来说，3~6个月大的婴儿的双眼追踪和扫视功能已经建立，当眼前出现重复模式的移动物像时，婴儿会出现反射性的眼球运动，称为视动性眼震，即快相的追踪和慢相的扫视运动。据此，家长怀抱婴儿，坐在带有不同空间频率条纹的视动鼓前，转动视动鼓，如果患儿出现视动性眼震，意味着患儿的视力为0.05或以上。
6.视觉诱发电位
详见视觉电生理检查。
二、学龄前和学龄儿童的视力检查
1.模拟比试法
可以粗略估计学龄前儿童视力。检查者坐在小儿对面，分别相距33cm和6m处，检查者伸出手指，让小儿学样伸出同样的手指数。
2.视力表检查
属于视觉形觉方面的检查，是中心视力的重要检查工具，主要反映黄斑中心凹的视觉敏锐度。视力表是根据视角原理设计的。人眼能分辨出两点间的距离为1分角，视力则为其倒数；如果人眼能分辨1分角，则视力为1.0。视力包括远视力和近视力。远视力结合近视力检查有助于初步判断视力下降的原因。譬如远视力差，近视力正常，初步诊断近视性屈光不正导致视力下降；如果远视力正常，近视力差，初步诊断是老视导致视力下降。
视力表根据视标的形状、行间视标或视角增进率、每行的视标数以及不同记录方法等分为儿童视力表、国际标准视力表、对数视力表、LogMAR（logarithm of minimal angle of resolution）和ETDRS（early treatment diabetic retinopathy study）视力表。不同视力表间的检查结果可以进行换算。对数视力表、LogMAR和ETDRS视力表的行间视标按视角递增，其中LogMAR和ETDRS视力表常被用于临床研究。
三、对比敏感度检查
对比敏感度（contrast sensitivity，CS）是指不同明暗背景下分辨视标的能力，是检测视功能的指标之一。对比敏感度可以用一系列不同空间频率和对比度的黑白相间的条栅视标进行检查。将一定空间频率的条栅与背景区分开来所需要条栅的最低对比度，称为对比敏感度阈值；对比敏感度阈值的倒数称为对比敏感度。阈值越低，对比敏感度越高，视觉功能越好。某些疾病如青光眼、黄斑病变、视神经病变、白内障等病变的早期，在视力受影响之前对比敏感度已经下降，因此，相比高对比度的视力检查，对比敏感度是某些眼科疾病早期诊断及疗效评价的重要指标之一。
四、视觉电生理检查
视觉电生理（visual evoked potentials）通过视觉系统的生物电活动检测视觉功能，是一种无创的客观的视功能检查手段，尤其适用于不合作的幼儿、智力低下的患者或者伪盲者的视功能检查。分为眼电图、视网膜电图和视觉诱发电位检查。
1.眼电图（electrooculogram，EOG）
在不加额外刺激时，眼球内外存在电位差，即静息电位。眼电图是使眼球按一定的角度转动，导致电位变化，并在明适应及暗适应状态下记录这种电位变化。主要反映视网膜色素上皮和光感受器的功能，异常见于累及视网膜色素上皮、光感受器的疾病，如中毒性视网膜炎等。
2.视网膜电图（electroretinogram，ERG）
视网膜电图记录的是闪光刺激视网膜后的动作电位（闪光视网膜电图），或使用翻转的方格图案刺激视网膜后的动作电位（图形视网膜电图）。闪光视网膜电图主要反映视网膜节细胞层以前的视网膜细胞功能；图形视网膜电图主要反映视网膜节细胞层的功能状态，两者结合起来可以更全面地反映视网膜各层细胞的功能状态。
3.视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）
视觉诱发电位是视网膜受闪光或图形刺激后在枕叶视皮质诱发出的电活动。反映视网膜、视神经及视中枢等视路各个结构的功能状态。
五、视野检查
视野又称为周边视力，指的是当眼球向前固视一点时，黄斑中心凹以外的视网膜感光细胞所能见到的范围。视路疾病可以出现视野损害，视野损害特点有助于判断视路损害部位、性质和程度。常见的视野检查途径包括：①对照法：检查者与患者面对面而坐，互相对视，距离1m，检查者的手指置于自己与患者之间，从周边向中心移动，当患者发现检查者手指时告知检查者，检查者通过自己视野与其比较评估患者的视野情况。该方法简单，可作为初步筛查评估。②视野计检查法：包括Goldmann视野计、动态视野计、静态视野计、自动视野计等。不仅可以检测到视野的范围，还可以对视野范围内各部分的光敏度进行定量。
六、双眼视功能检查（见第五节）
七、特殊斜视患者的视力检查
隐性眼球震颤、先天性眼球震颤伴代偿头位等特殊类型斜视患者的常规视力检查，并不能完全反映这些患者在日常生活中的视力水平。隐性眼球震颤或显性眼球震颤合并隐性眼球震颤的患者，遮盖一眼后，对侧眼眼球震颤加重，导致视力下降。此时，可以考虑用高度正镜片代替遮盖板进行单眼视力检查，并在双眼注视状态下进行双眼视力检查，综合评估患者的视力。另外，对于先天性眼球震颤伴代偿头位的患者，可以分别进行面朝正前方及代偿头位下的双眼视力，以评估患者的视力状况以及手术矫正代偿头位的必要性。