第六节 腰痛

【概述】

腰痛（lumbago）是以腰骶部急性或慢性疼痛为主要症状的一种病证。中医称为“腰脊痛”“腰痹”“肾着”等，西医学中的风湿性腰痛、腰肌劳损、脊柱病变之腰痛等可参照本节。

【主要病因病机】

腰痛的病因为内伤、外感和跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏而腰府失养；外感多为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

【辨证注意点】

1.诊断要点

详尽的病史是腰痛诊断的关键，特别是有无外伤史，以及疼痛的发生、发展情况。

（1）症状：

腰痛以腰部一侧或两侧反复疼痛为主要表现。患者腰背部第12肋以下至髂嵴连线以上区域疼痛或肌紧张，可伴或不伴有下肢疼痛，一般不超过膝关节。

（2）体征：

注意患者行走的步态，腰部有无畸形，局部有无红、肿、热、痛，腰椎的活动度，其他检查（直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、腰髂关节过伸试验等）。同时还应注意妇女盆腔疾病、男性前列腺疾病、肾脏疾病的相关体格检查。

（3）辅助检查：

X线片、CT、MRI等有助于明确诊断。

2.鉴别诊断

须与椎间盘疾病引起的腰痛及其他疾病引起的腰痛相鉴别。

3.辨证要点

急性腰痛辨明病位以通络止痛为主；慢性腰痛根据主症辨明证型，攻补兼施。

【辨证思路】

一、辨明病因，明确何种疾患引起的腰痛

二、急性腰痛以辨经络治疗，选取远端穴位与阿是穴治疗为主

三、慢性腰痛以辨证论治为主

根据病位可分督脉病证与足太阳经证。

临床表现以“痛”为主，注意观察疼痛的性质、程度、部位、加重或缓解的因素以区分“不通则痛”与“不荣则痛”。

根据证候可分寒湿腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛。

【病例思维程序示范】

彭某，男，41岁，军人。就诊日期：2009年4月。患者腰部疼痛反复发作4年余，偶伴右下肢麻木，活动后加重，有“腰椎间盘突出”病史4年余，未见报告，曾在当地医院诊治，未见明显好转。3天前劳动过程中突然觉得腰部两侧肌肉疼痛剧烈，并向下沿臀部、大小腿放射至足趾端，痛如针刺，痛处固定不移，弯腰行走困难。

查体：L4、L5棘突压痛明显，局部腰肌紧张，触之有僵硬感，右侧膝反射亢进、直腿抬高试验阳性。舌黯，有瘀点，脉细涩。

辨证思维程序：

第一步：抓主症。区分急性腰痛与慢性腰痛。根据此患者腰部疼痛反复发作4年余，偶伴右下肢麻木，活动后加重，有“腰椎间盘突出”病史4年余；3天前劳动过程中突然觉得腰部两侧肌肉疼痛剧烈，并向下放射，故考虑为慢性腰痛急性发作。

第二步：根据此患者腰部疼痛反复发作4年余，偶伴右下肢麻木，活动后加重；3天前劳动过程中突然觉得腰部两侧肌肉疼痛剧烈，痛如针刺，痛处固定不移，弯腰行走困难，直腿抬高试验阳性。舌黯，有瘀点，脉细涩，故考虑为慢性腰痛，属瘀血之证。

第三步：可做哪些相关检查。根据患者的症情可做必要的检查：如腰椎CT、MRI等。

第四步：治疗。因辨为瘀血腰痛，治拟舒筋活络，祛瘀止痛。针灸穴方如下：

主穴：肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、L4~L5夹脊穴；

配穴：水沟、三阴交、阳陵泉；

操作：毫针刺，可结合电针，瘀血腰痛局部阿是穴及腰部腧穴加刺络拔罐，委中点刺出血。

【常用针灸处方、经验穴及操作要点】

1.陆瘦燕针灸治疗腰痛处方

处方：腰夹脊、委中、合谷；操作：捻转补泻，加温针、拔罐。

2.运动针法

急性腰痛和慢性腰痛急性发作，可针刺后溪，或委中，配合运动针法。针刺得气后，嘱患者前俯、后仰、左右转侧、弯腰下蹲、踏步走动、挺腰、旋腰等，活动范围由小到大。

3.小针刀

腰部软组织（如肌肉、韧带、关节囊等）局部粘连为主要病理改变、对手术耐受力较强的中青年患者，可采用针刀治疗。

【临床研究进展】

1979年，世界卫生组织向全世界推荐了43种针刺适宜病种，其中涵盖了腰痛一项。1997年，美国国立卫生研究院（NIH）召开针灸听证会，各界专家达成共识，针刺在腰痛的治疗中可以作为辅助或者替代疗法。

对于针刺治疗腰痛的系统评价显示针刺可以明显改善急慢性腰痛患者的疼痛强度。

2007年美国内科医师学会和美国疼痛学会的联合临床指南对于腰痛的诊断和治疗就推荐针刺治疗（中等推荐）。2017年美国内科医师学会的急性、亚急性和慢性腰痛的非介入性治疗临床实践指南强推荐针刺治疗腰痛。